5 Em Fundamental: reducción del riesgo de aspiración en pacientes con demencia y disfagia

Las personas con demencia y disfagia que siguen una dieta oral tienen un alto riesgo de aspiración. Seguir cinco recomendaciones clave puede aumentar su seguridad y calidad de vida

Resumen

La capacidad de tragar no solo se ve afectada por el aumento de la edad, sino también por la demencia. Las personas con demencia avanzada a menudo desarrollarán disfagia, lo que tendrá consecuencias perjudiciales para su salud y bienestar. Sin embargo, se recomienda que continúen recibiendo una dieta oral, en lugar de recibir alimentación enteral, porque esto es mejor para su calidad de vida. Este artículo analiza los 5 Em Fundamentales, que son recomendaciones clave que se pueden utilizar como marco para ayudar a los profesionales de la salud que participan en el tratamiento y el cuidado de las personas con demencia y disfagia a ayudar a sus pacientes a comer y beber, al tiempo que reducen el riesgo de aspiración.

Cita: Hansjee D (2019) 5 Ms Fundamental: riesgo de aspiración de corte en pacientes con demencia y disfagia. Nursing Times; 115: 4, 38-41.

Autor: Dharinee Hansjee es jefe de terapia del habla y el lenguaje, Hospital Queen Elizabeth, Lewisham y Greenwich Trust.

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Introducción

A medida que las personas envejecen, los músculos involucrados en la deglución a menudo se debilitan. Esto puede explicar por qué las dificultades para tragar son relativamente comunes en las personas mayores (Rogus-Pulia et al, 2015). Algunos podrán manejar ciertas texturas y consistencias de alimentos y líquidos, mientras que otros se ahogarán con lo que coman o beban. La disfagia (dificultad para tragar) a menudo se desarrolla en personas con afecciones a largo plazo, como la demencia. Los alimentos, las bebidas e incluso la saliva pueden entrar en el tracto bronquial, lo que puede conducir a:

  • Asfixia;
  • Neumonía por aspiración.

Las consecuencias de la disfagia en la salud de un individuo incluyen:

  • Desnutrición;
  • Deshidratación.

El número de personas mayores frágiles que tienen disfagia, en particular las de >80 años, está aumentando (Leder y Suiter, 2009). La consecuencia es un aumento de los ingresos hospitalarios y una mayor demanda del sistema de salud.

Este artículo aborda el papel del equipo multidisciplinario (MDT) para ayudar a las personas con demencia y disfagia a comer y beber, al tiempo que reduce su riesgo de aspiración. Esto implica la implementación de cinco recomendaciones, las 5 Em Fundamentales, que desarrollé para proporcionar un marco para los profesionales de la salud que trabajan con personas que tienen demencia y disfagia.

Efectos del envejecimiento y la demencia

Con el aumento de la edad, hay cambios fisiológicos que afectan todos los aspectos de la deglución, incluidos:

  • Reducción de la propiocepción (percepción y conciencia de la posición y el movimiento del cuerpo);
  • Disminución del tono y volumen muscular (peso del músculo) tanto en la lengua como en los labios, lo que reduce la capacidad de identificar la textura y la viscosidad (Hiss et al, 2001);
  • Producción alterada de saliva;
  • Cambios en las funciones sensoriales del gusto y el olfato;
  • Incapacidad para adaptarse a factores estresantes fisiológicos (por ejemplo, infección) debido a una reserva funcional reducida (Smithard, 2016).

Factores como la mala salud bucal (Razak et al, 2014), los dientes sueltos y/o dolorosos y las dentaduras postizas mal ajustadas pueden contribuir a reducir la ingesta oral en las personas mayores.

El proceso de comer y tragar requiere conciencia cognitiva, reconocimiento visual de los alimentos, respuesta fisiológica, planificación y ejecución motoras, así como respuestas sensomotoras con patrones (Rogus-Pulia et al, 2015). A medida que las personas con demencia experimentan apraxia y déficits de atención, iniciación, orientación, reconocimiento, función ejecutiva y toma de decisiones, la alimentación y la deglución se ven afectadas. El recuadro 1 destaca los signos de disfagia a tener en cuenta en las personas con demencia.

recuadro 1 signos de disfagia a tener en cuenta

Elección de la ruta nutricional

Toma de decisiones

La guía nacional recomienda que las personas con demencia avanzada y disfagia continúen comiendo y bebiendo, en lugar de recibir apoyo nutricional no oral, ya que se considera que esto es mejor para su calidad de vida (Royal College of Physicians, 2010). La alimentación por sonda enteral, por ejemplo, a través de una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), está destinada a reducir el riesgo de neumonía por aspiración y de desnutrición y sus secuelas, que incluyen inanición y muerte. Sin embargo, en 2009, una revisión Cochrane destacó la ausencia de datos que sugirieran que la alimentación enteral es beneficiosa para las personas con demencia avanzada (Sampson et al, 2009).

La evidencia existente sobre la nutrición no oral, que se basa en estudios observacionales, sugiere que no mejora la supervivencia ni reduce el riesgo de aspiración. Las personas que reciben nutrición no oral siguen siendo propensas a desarrollar infecciones en el pecho debido a posiciones comprometidas y altas dependencias, como la necesidad de ayuda para comer, beber y cuidar la boca (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Cuando se puede indicar la alimentación con sonda PEG en personas con demencia, es crucial consultar las pautas, adoptar un enfoque multidisciplinario al seleccionar a los pacientes y discutir la calidad de vida (Sanders et al, 2004). En personas con demencia avanzada, Palecek et al (2010) argumentaron a favor de la «alimentación cómoda» a través de una alimentación manual cuidadosa como una alternativa clara orientada a objetivos a la alimentación enteral.

La decisión sobre la ruta de nutrición también debe incluir la consideración de los riesgos asociados, como los riesgos quirúrgicos relacionados con la inserción de gastrostomía y el riesgo de infección torácica (que puede conducir a la muerte). El diagnóstico, la condición y las preferencias personales del paciente son igualmente esenciales para el proceso de toma de decisiones.

Alimentación de riesgo

El uso de la vía de nutrición oral a pesar del riesgo de neumonía por aspiración puede denominarse «alimentación de riesgo». Decidir si se debe usar la alimentación de riesgo debe implicar discutir los riesgos y beneficios con el individuo, sus seres queridos y el MDT. En 2011, se diseñó un protocolo de alimentación de riesgo para coordinar y formalizar estas discusiones en el entorno agudo (Hansjee, 2018). Proporciona un marco centrado en la persona para facilitar las decisiones sobre nutrición, describe las razones por las que una persona puede ser candidata a una alimentación de riesgo, aborda la capacidad mental y la calidad de vida, y guía las conversaciones con el equipo de tratamiento de alimentos, el paciente y/o su familia.

Después de las conversaciones, se pone en marcha un plan de gestión autorizado por el consultor y un terapeuta del habla y el lenguaje (SLT). El plan incluye recomendaciones para reducir el riesgo, incluida una evaluación de la deglución realizada para determinar la dieta y el régimen de líquidos más seguros y menos angustiosos para el individuo.

El estudio

En enero de 2018, realicé un estudio a pequeña escala en un hospital de agudos de Londres para determinar las preferencias de nueve pacientes con demencia leve con respecto a su ruta de nutrición. La gravedad de su deterioro cognitivo se estableció utilizando el Puntaje de Prueba Mental Abreviado (obtuvieron 6-8 puntos) y el Mini Examen del Estado Mental (obtuvieron 18-23 puntos). La capacidad mental de los participantes para tomar una decisión con respecto a su ruta de nutrición se estableció de acuerdo con la Ley de Capacidad Mental de 2005, y se consideró que todos tenían esa capacidad.

Todos los participantes tuvieron algún grado de alteración de la deglución. Se les había sometido a una evaluación de la deglución, tras la cual se habían formulado recomendaciones sobre la dieta y los líquidos.

A los participantes se les dio la opción de comer y beber con riesgo de aspiración o de no comer por vía oral y recibir nutrición a través de una sonda enteral. Se les informó de los riesgos asociados con ambas opciones. Todos indicaron firmemente que preferían la nutrición oral a la alimentación por sonda.

La Tabla 1 resume los datos del estudio, incluyendo los comentarios de los participantes, que muestran su deseo de mantener su calidad de vida.

tabla 1 estudio de las preferencias de los pacientes

Los 5 Ms Fundamentales

Para las personas que tienen demencia y disfagia, el objetivo de la alimentación de riesgo es mantener su calidad de vida. Cinco recomendaciones – los 5 Em Fundamentales (Fig. 1) – proporcionan un marco que puede ayudar a reducir el riesgo de aspiración en estos pacientes:

  • Compromiso de MDT;
  • Maximizar la postura;
  • Preparación a la hora de la comida;
  • Cuidado de la boca;
  • Manejo de medicamentos.

fig 1 los 5 ms fundamentales

El tratamiento de la disfagia en personas con demencia implica un enfoque de resolución de problemas por parte de los diversos profesionales involucrados en el manejo y cuidado nutricional. Aquí es donde un protocolo de alimentación de riesgos y una política de acompañamiento pueden ayudar a coordinar y formalizar las discusiones en equipo. Los deseos del individuo deben permanecer en el primer plano de todas las decisiones.

Los SLT identifican los alimentos y bebidas más seguros y menos angustiosos para cada individuo. Los dietistas trabajan en estrecha colaboración con los SLT para determinar si la ingesta oral es suficiente o si se requieren suplementos. Las recomendaciones y estrategias de dieta y líquidos se difunden al personal de enfermería y de apoyo que participa en la alimentación de las personas o en su asistencia durante las comidas. Como las personas que están alimentadas con riesgo son propensas a desarrollar infecciones frecuentes en el pecho, los fisioterapeutas se relacionan con colegas médicos para determinar el nivel de manejo del pecho y el techo de atención. Se alerta a los farmacéuticos para asegurarse de que cualquier medicamento se proporcione en una forma que sea fácil de tragar.

Documentar las decisiones sobre el manejo y cuidado nutricional actual y futuro permite una precisión cuando hay una entrega a otro equipo de hospital, médico de cabecera, hogar de atención o servicios de atención médica y social.

Maximización de la postura

Para la ingesta de alimentos por vía oral, se debe apoyar a las personas para que se sienten en una silla en lugar de en la cama, ya que sentarse en una posición reclinada en la cama puede afectar negativamente la capacidad de respirar y expectorar. Es esencial tomarse el tiempo para optimizar la posición de la persona antes de comer y beber. Según Alghadir et al (2017), el posicionamiento correcto mejora la velocidad y la seguridad de la deglución. Se puede consultar a un fisioterapeuta sobre cómo mejorar el posicionamiento y la postura. El objetivo suele ser un ángulo de 90° en las caderas, las rodillas y los tobillos. La cabeza, los pies y los brazos de la persona deben estar adecuadamente apoyados.

Los vasos de precipitados con boquilla son beneficiosos para algunas personas, pero solo deben usarse si lo recomienda el SLT; no deben usarse de forma rutinaria. Los vasos de precipitados con boquilla requieren una mayor inclinación para acceder al líquido, lo que puede alterar la posición del cuello y causar esfuerzo; también pueden aumentar el riesgo de asfixia si el individuo no puede controlar la cantidad de líquido absorbido.

Preparación a la hora de la comida

Una buena experiencia a la hora de la comida puede tener un impacto positivo en la ingesta nutricional y el bienestar social de la persona (Alzheimer’s Society, 2016). Antes de la comida, se deben revisar las recomendaciones de alimentos y líquidos para que se ofrezcan alimentos y líquidos adecuados. Los voluntarios normalmente no alimentarán a las personas que están en alto riesgo de aspiración, pero pueden contribuir a preparar el entorno y/o la comida; como tal, deben ser conscientes de las necesidades de una persona y de cualquier precaución que se requiera.

los Pacientes deben ser informados de la hora del día y de la comida que va a tener. Si son capaces de autoalimentarse, los alimentos deben colocarse frente a ellos donde se pueda verlos y alcanzarlos. La vista y el olor de los alimentos estimularán los nervios olfativo y óptico, lo que constituye el primer paso en el proceso de deglución.

Las personas con demencia pueden tardar mucho tiempo en comer. El personal que los ayuda a comer debe seguir el ritmo de cada persona y establecer el ritmo adecuado de alimentación y el tamaño de la boca. La asistencia de mano sobre mano implica que el cuidador ponga sus manos sobre las manos de la persona e inicie el movimiento o la acción, incitando a la persona a completarlo. La técnica se puede utilizar, cuando sea adecuada, para ayudar a las personas a autoalimentarse.

Las personas con demencia pueden deshidratarse porque olvidan beber. Colocar una taza delante de ellos no siempre es suficiente, ya que es posible que no sepan qué hacer con ella. Algunas personas necesitarán que se les incite a beber; el personal de apoyo puede fomentar la ingesta de líquidos a través de la interacción social.

Se ha demostrado que las tazas de colores atraen la atención de las personas que viven con demencia (Dementia UK, 2016). Sin embargo, es mejor evitar las tazas de plástico opaco en tonos oscuros, ya que los niveles de líquido no serán visibles; las tazas de material translúcido y los tonos claros de color son preferibles. Del mismo modo, los platos coloridos pueden aumentar la ingesta oral de alimentos en personas con demencia. Según Chaudhury y Cooke (2014), se consume un 25% más de comida de un plato rojo en comparación con uno blanco. Los terapeutas ocupacionales pueden recomendar el uso de artículos como esteras antideslizantes, protectores de placas y utensilios adaptados para aumentar la independencia.

Las personas con demencia avanzada pueden tener dificultades para comunicar sus necesidades y preferencias, y esto se manifestará en su comportamiento; por ejemplo, pueden negarse a comer o escupir alimentos o bebidas. Es fundamental que el personal esté al tanto de esas cuestiones para que pueda proporcionar la asistencia, la supervisión y el estímulo necesarios. La mayoría de los departamentos de SLT en los hospitales ofrecen capacitación personalizada para el personal de atención, que a menudo es responsable de ayudar a los pacientes con la alimentación.

Cuidado bucal

La falta de un buen cuidado bucal (incluido el cepillado de dientes dos veces al día) puede contribuir a las dificultades para tragar y exacerbar la deshidratación, la desnutrición y la fragilidad (Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, 2016). Las personas mayores que son frágiles a menudo dependen de otros para el cuidado bucal debido a limitaciones funcionales de las extremidades, deterioro motor oral, negligencia, apraxia y déficits cognitivos (Willumsen et al, 2012). Más allá de las deficiencias orales relacionadas con la estructura y la función orales, la masticación, la deglución y el control de la saliva también pueden verse afectados (Smithard, 2016). Los patógenos orales son la causa más probable de neumonía, por lo que un buen cuidado bucal es vital para reducir el riesgo de neumonía (Seedat y Penn, 2016).

Un estudio de Durgude y Cocks (2011) identificó déficits en el conocimiento de los enfermeros con respecto a la relación entre higiene bucal, disfagia y neumonía, identificando así la necesidad de capacitación adicional para el personal de enfermería y cuidado. Una buena higiene bucal no solo mejora la calidad de vida y la nutrición, sino que también reduce la aparición de neumonía por aspiración y, a su vez, el riesgo de muerte (Rosenblum, 2010).

Gestión de medicamentos

El personal puede verse tentado a hacer que los comprimidos sean más fáciles de tragar aplastándolos, fundiéndolos o dispersando su contenido, pero el medicamento alterado puede no ser absorbido por el cuerpo como debería, con riesgos posteriores de reducción de la eficacia y/o aumento de la aparición de efectos secundarios (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Un estudio cualitativo de la atención relacionada con los medicamentos de las personas con disfagia que viven en hogares de asistencia encontró una conciencia limitada del personal sobre el impacto de la manipulación de los medicamentos, lo que refuerza la necesidad de capacitación en esta área (Asociación de Pacientes, 2015).

Antes de alterar el medicamento de cualquier manera, es aconsejable consultar directamente con un farmacéutico o médico de cabecera, o consultar la tabla de registro de administración de medicamentos para obtener instrucciones específicas. La información debe comunicarse a otros centros de salud y asistencia en el momento de la admisión, el traslado o el alta.

Según Kelly et al (2011), los errores de administración de medicamentos tienen tres veces más probabilidades de ocurrir en pacientes con disfagia que en aquellos sin la afección. En su guía sobre salud bucal en hogares de cuidado, NICE (2016) recomienda identificar problemas para tragar como parte del proceso de revisión de medicamentos, que es integral para la administración segura de medicamentos en residentes de hogares de cuidado (Morris et al, 2018).

Conclusión

Los 5 Em Fundamentales destacan la necesidad de prestar atención a las áreas fundamentales de atención que puedan mejorar la calidad de vida de las personas que viven con demencia y disfagia. Es responsabilidad de los TMM, tanto en entornos agudos como comunitarios, tomar la iniciativa en la entrega de un enfoque individualizado para reducir el riesgo de aspiración en esta población.

Puntos clave

  • La disfagia puede provocar asfixia, neumonía por aspiración, desnutrición y deshidratación
  • En personas con demencia y disfagia, se debe preferir la nutrición oral a la alimentación enteral
  • Este grupo de pacientes tiene un alto riesgo de aspiración
  • La nutrición oral con un alto riesgo de aspiración se denomina » riesgo alimentación ‘
  • Se necesita un trabajo multidisciplinario eficaz, apoyo para comer y beber, cuidado bucal y manejo de medicamentos
Alghadir AH et al (2017) Efecto de la postura en la deglución. African Health Sciences; 17: 1, 133-137.
Alzheimer’s Society (2016) Comer y beber.
Chaudhury H, Cooke H (2014) Design matters in dementia care: the role of the physical environment in dementia care settings. En: Downs M, Bowers B (eds) Excellence in Dementia Care: Research into Practice. Maidenhead: Open University Press.
Dementia UK (2016) Consejos para Comer y beber con Demencia.
Durgude Y, Cocks N (2011) Conocimiento de los enfermeros sobre la prestación de cuidados bucales a pacientes con disfagia. British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) Un modelo agudo de atención para guiar las decisiones de comer y beber en ancianos frágiles con demencia y disfagia. Geriatría; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) ¿Podemos utilizar factores de influencia para predecir la neumonía por aspiración en el Reino Unido? Medicina Respiratoria Multidisciplinaria; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) Efectos de la edad, el sexo, el volumen en bolo y el ensayo sobre la duración de la apnea de la deglución y las relaciones entre la fase respiratoria y la deglución de adultos normales. Dysphagia; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) Errores de administración de medicamentos en pacientes con disfagia en atención secundaria: un estudio observacional multicéntrico. Journal of Advanced Nursing; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE et al (2002) Predictores de neumonía por aspiración en residentes de residencias de ancianos. Dysphagia; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) Estudio epidemiológico sobre el envejecimiento y la disfagia en la población hospitalizada en cuidados agudos: 2000-2007. Gerontology; 55: 6, 714-718.
Morris JE et al (2018), Piloto de una carta para mejorar el manejo de medicamentos y el cuidado bucal para residentes con disfagia en hogares de cuidado. Geriatría; 3: 4, 78.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (2016) Salud Bucal para Adultos en Hogares de Cuidado.
Palecek EJ et al (2010) Solo alimentación reconfortante: una propuesta para aportar claridad a la toma de decisiones con respecto a la dificultad para comer para personas con demencia avanzada. Journal of the American Geriatrics Society; 58: 3, 580-584.
Encuesta de la Asociación de Pacientes (2015) sobre la Atención relacionada con los Medicamentos de Residentes con Disfagia en Residencias Asistenciales.
Razak PA et al (2014) Salud oral geriátrica: un artículo de revisión. Journal of International Oral Health; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia N et al (2015) Understanding dysfagia in dementia: the present and the future. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports; 3: 1, 86-97.
Rosenblum R Jr (2010) La higiene bucal puede reducir la incidencia de neumonía e infección de las vías respiratorias y la muerte por estas causas. Journal of the American Dental Association; 141: 9, 1117-1118.
Royal College of Physicians (2010) Dificultades y dilemas de la alimentación oral: Una Guía para la Atención Práctica, en Particular Hacia el Final de la Vida.
Royal Pharmaceutical Society (2011) Problemas farmacéuticos al Triturar, Abrir o Dividir Formas de Dosificación Orales.
Sampson EL et al (2009) Alimentación por sonda enteral para personas mayores con demencia avanzada. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) Colocación de PEG en pacientes con demencia: ¿un dilema ético y clínico polémico? . Endoscopia gastrointestinal; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) Implementando el cuidado bucal para reducir la neumonía por aspiración entre pacientes con disfagia en un entorno sudafricano. South African Journal of Communication Disorders; 63: 1.
Smithard DG (2016) Disfagia: ¿un gigante geriátrico? Revisiones Médicas y Clínicas; 2: 1, 5.
Willumsen T et al (2012) ¿Son las barreras para una buena higiene bucal en los hogares de ancianos dentro de las enfermeras o los pacientes? Gerodontology; 29: 2, e748-e755.

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