Dysfagie v Tahu: Nové Řešení

Abstrakt

Dysfagie je velmi běžné po mrtvici, ovlivňující 13%-94% akutní cévní mozkové příhody trpí. Je spojena s respiračními komplikacemi, zvýšeným rizikem aspirační pneumonie, nutričním kompromisem a dehydratací a snižuje kvalitu života. Zatímco mnoho přeživších po mrtvici zažívá rychlý návrat k normální funkci polykání, ne vždy se to stane. Současná léčba dysfagie v Austrálii se zaměřuje na prevenci aspirace prostřednictvím stravy a tekutin úpravy, kompenzační manévry a poziční změny, a cvičení na rehabilitaci paretické svaly. Tento článek pojednává o novější adjuvantní způsob léčby, neuromuskulární elektrická stimulace (NMES), a recenze dostupné literatury o jeho účinnosti jako terapie dysfagie se zvláštním důrazem na jeho použití v léčbě dysfagie v tahu. Tam je dobrý teoretický základ pro podporu využití NMES jako doplňková terapie v dysfagie a tam by se zdají být velká potřeba pro další dobře navržené studie přesně určit bezpečnost a účinnost této techniky.

1. Úvod

Dysfagie (potíže jíst a polykání) je velmi běžné po mrtvici, ovlivňující 13%-94% akutní cévní mozkové příhody nemocných, přičemž incidence týkající se léze velikosti a umístění . Dysfagie byla spojena s vyšší mírou respiračních komplikací a zvýšeným rizikem aspirační pneumonie, dehydratace a nutriční kompromisy . Je to také sociálně postihující výskyt s významným dopadem na kvalitu života postižených. Zatímco u mnoha přeživších mrtvice dochází k rychlému návratu k normální funkci, není tomu tak vždy. Mann et al. nalezeno více než polovina skupiny přeživších cévní mozkové příhody přijatých do nemocnice s dysfagií nadále vykazovala známky poškození polykání na videofluoroskopii, když byly sledovány po 6 měsících po mrtvici . Dysfagie byla spojena s horšími výsledky v tahu a zvýšená pravděpodobnost rezidenční umístění a výrazně přispívá k odhadované celoživotní náklady mezi $12,031 a $73,542 v Australské mrtvice, kteří přežili.

současná léčba dysfagie v Austrálii zahrnuje prevenci aspirace ve formě úprav stravy a tekutin, kompenzačních manévrů a pozičních změn a rehabilitačních cvičení. Tento článek pojednává o novější způsob léčby, neuromuskulární elektrická stimulace (NMES), a recenze dostupné literatury o jeho účinnosti jako terapie dysfagie se zvláštním důrazem na jeho použití jako terapie dysfagie po cévní mozkové příhody.

2. Co je neuromuskulární elektrická stimulace (NMES)?

neuromuskulární elektrickou stimulaci využívají fyzioterapeuti již několik desetiletí . Umožňuje bypass zraněných centrálních obvodů aktivovat nervovou tkáň a stahovat svaly, aby poskytovaly funkci tomu, co je jinak nefunkční končetinou nebo strukturou . NMES zahrnuje průchod malého elektrického proudu transkutánně elektrodami, aby stimuloval neuromuskulární spojení a vytvořil svalovou kontrakci. To je jediný životaschopný terapeutické techniky pro svaly s intaktní nervové zásobení, ale byl úspěšně použit na velkých kosterních svalů v mnoha etiologie, včetně mrtvice . NMES pro dysfagii zahrnuje aplikaci elektrod na svaly hlavy a krku a stimulaci svalů, které jsou oslabené nebo hemiparetické pomocí Pulzů elektřiny. To je obvykle v kombinaci s předmětem polykání jídla nebo tekutiny, které jsou předem určené k reprezentaci nejvhodnější konzistenci, že člověk může tolerovat bez aspirace. NMES se uvádí, že byly použity k léčbě bellova Obrna , Rytmické Syndromu , roztroušené Sklerózy , rakoviny hlavy a krku a poruchy hlasu , stejně jako mrtvice.

3. Přezkoumání literatury o NMES jako léčbě v terapii dysfagie

následující přehled byl založen na počítačovém vyhledávání pomocí databáze Medline. K identifikaci relevantních článků publikovaných v letech 2001 až 2010 byla použita strategie vyhledávání. Zahrnuty byly pouze články publikované v angličtině a popisující intervence s dospělými. Toto hledání identifikovalo osmnáct článků o NME publikovaných v letech 2001 až 2009. Z nich pět se týkalo dysfagie v důsledku mrtvice sám , osm dysfagie týkající se jiné etiologie, včetně smíšené etiologie , tři zkoumal účinek NMES na polykání mechanismus u zdravých jedinců , a dvě se týkaly NMES ale ve formě meta-analýza a průzkum uživatelů .

4. NMES a VitalStim v Dysfagie Terapie

Zatímco stimulace svalů jednotky používané fyzioterapeuty byly použity v některých studiích dysphagic pacientů , obchodní zařízení, VitalStim jednotky, který byl schválen FDA v roce 2001 speciálně pro dysfagie rehabilitace vystupoval ve většině studií v literatuře. Výrobci jednotky VitalStim uvádějí, že na základě údajů o podání FDA bude mít 97,8% -100% léčených pacientů zlepšení . Výzkum publikovaný v roce 2001, uvádí, že VitalStim byl lepší tepelně-hmatové stimulace v léčbě skupina 99 akutní cévní mozkové příhody u pacientů, nicméně, tato studie byla široce kritizována za metodické nedostatky. I přes tyto kritiky, VitalStim již bylo použito několika tisíc certifikovaných uživatelů v USA, bez hlášení nežádoucích účinků a s neoficiální zprávy o významný léčebný úspěch.

více než 9 000 lékařů v USA podstoupilo školení v používání jednotky VitalStim . V roce 2007 byly zveřejněny výsledky průzkumu o používání NMES pro dysfagii v USA . Respondentů uvádí, že mrtvice byla nejčastěji léčena příčina dysfagie; výsledky byly obecně pozitivní a žádná léčba souvisejících komplikací došlo k následující NMES léčby. Pacienti byli léčeni v 3-5 sezení týdně, obvykle po dobu jedné hodiny a oznámil, nadprůměrná spokojenost s výsledky léčby. Respondenti průzkumu, kteří nepoužívali NMES, uvedli, že se o tuto techniku zajímají, ale hledali zveřejněné údaje o výsledcích a bezpečnosti.

5. Údaje o účinnosti pro NMES pro Dysfagie 2001-2007

vývojář VitalStim jednotka zveřejnila data, která zkoumala uplatňování NMES na skupiny 63 pacientů s iktem a ve 36 mrtvice u pacientů léčených s tepelnou hmatové stimulace. Studie hlášeny významně větší zlepšení v NMES skupiny, ale byl široce kritizován pro jeho mnoho metodologických nedostatků, včetně použití nonstandardised rating scale, využití cricopharyngeal dilatace u některých pacientů v intervenční skupině a použití terapie technika (tepelná taktilní stimulace), který nebyl prokázán jako účinný .

v roce 2002, Leelamanit et al. publikovala studii zkoumající použití NMES na 23 pacientech s dysfagií delší než 2 měsíce. Všichni účastníci měli dysfagii, která byla sekundární ke snížené elevaci hrtanu a byli léčeni NMES až 4 hodiny denně. Autoři uvádí, že 20 z 23 ukázaly zlepšení po krátkém období „synchronizované elektrické stimulace“, zaměřené na zlepšení hyolaryngeal exkurze. Doba trvání léčby se pohybovala mezi 2 dny až 30 dny, přičemž 6 z 20 pacientů, u nichž bylo prokázáno počáteční zlepšení, vyžadovalo následnou léčbu v důsledku relapsu .

studie porovnávající VitalStim na „tradiční“ polykání terapie techniky v roce 2006 hlášeny na 22 pacientů s dysfagií ze smíšené etiologie (včetně mrtvice a rakoviny hlavy a krku). Účastníci (𝑛=11) dostávali VitalStim a jejich výsledky byly porovnány s 11 subjekty, které dostávaly oromotorická cvičení, kompenzační techniky a tepelně-hmatovou stimulaci. Subjekty v obou skupinách prokázaly změnu: některé lepší a některé prokázány horší výsledky, i když 9 z 11 subjektů ve VitalStim skupina a 10 z 11 subjektů v kontrolní skupině byli schopni zlepšit své stravy konzistencí postintervention. Tato studie měla několik metodických nedostatků, včetně variabilita v počtu a typu léčby sezení za předpokladu, aby předměty v různých skupinách, rozdíl v čase, po mrtvici mezi zahájením léčby a malé velikosti vzorku .

Ludlow a jeho kolegové zkoumali 11 účastníků s chronickou dlouhodobou dysfagií. Jejich zájem o účinek NMES na jazylka pozici s (1) žádná stimulace, (2) nízké smyslové úrovni stimulace, a (3) tolerované motor úroveň stimulace, kdy byli účastníci (a) polykání a (b) „v klidu“. Oni hlásili, že jazylka deprese došlo s stimulace v „v klidu“ stavu u 9 z 11 pacientů, a předpokládal, že tento klesající pohyb jazylky by mělo za následek zvýšený výskyt průniku a aspirace. Oni hlásili, že žádná skupina změna aspirační bylo vidět, ve skutečnosti, účastníci, kteří měli největší jazylku směrem dolů pohyb s stimulace v klidu měl největší zlepšení při polykání se stejným stupněm stimulace. Výzkumný tým také zaznamenal zlepšení ochrany dýchacích cest pro skupinu, když dostali nízké senzorické úrovně stimulace .

retrospektivní analýza 18 pacientů smíšené etiologie léčit pomocí NMES uvádí, že 50% pacientů mělo zlepšení jejich celkové dysfagie skóre (𝑃<.05); ačkoli žádný z pacientů s těžkou dysfagií nebyl schopen přerušit enterální krmení . Autoři poznamenali, že nejvýznamnější zisky dosáhli pacienti, kteří byli schopni konzumovat malé množství jídla perorálně před léčbou (𝑛=7). Po terapii, 6 z těchto 7 pacientů byli schopni přestat krmení sondou a dva z nich získal „normální“ funkce polykání . Autoři uvedli ,že NMES “ je zjevně významným zlepšením oproti stávající terapii při léčbě dysfagie. Pacienti jsou obecně velmi pozitivní, pokud jde o jeho výsledky, “ strana 43. Je zajímavé, že nejvíce významné zisky ve studii došlo u účastníků, kteří byli schopni, aby se malé množství perorální příjem bezpečně; pravděpodobně těchto pacientů mělo základní polykat vzor zjištěno, že by mohla být zlepšena tím, VitalStim terapie. Je třeba poznamenat, že deconditioning ze snížené svalové použít se mohou objevit v dysfagie, s pacienty, kteří jsou krmeni nonorally být zvláště citlivé na tento jev a vykazování větší vnímané úsilí při jídle; to platí zejména pro starší pacienty se sníženou funkční rezervu . Tento jev lze nejlépe shrnout jako „použít nebo ztratit“.

Carnaby-Mann a Crary zveřejněny výsledky léčbě šesti pacientů s chronickým dysfagie (v rozmezí od 6 měsíců do 15 let), kteří byli léčeni denní zasedání NMES na přední straně krku v kontrolované experimentální podmínky . Jeden pacient ze studie odstoupil. U pěti pacientů, kteří dokončili studii, došlo k významnému zlepšení jejich schopnosti polykat. Čtyři z pěti prokázaly klinicky významné zlepšení svých schopností. Zbývajících pacientů prokázáno zlepšení ve skóre, ale neměl předem v dietní spotřeba do bodu, kdy tento pacient setkal a priori kritéria pro klinicky významnou změnu. Čtyři z pěti pacientů, kteří dokončili protokol, byli k dispozici pro sledování 6 měsíce po léčbě: klinický přínos byl u těchto pacientů zachován.

v roce 2007 byla publikována metaanalýza dostupného výzkumu NMES . To poznamenat, že ačkoli většina publikovaných studií byly hlášeny pozitivní výsledky, mnoho obsaženy konstrukční nedostatky a hrozby vnější platnosti včetně nedostatku cíl opatření zlepšení polykání a nedostatek kontrolovaných studií. Do metaanalýzy bylo zahrnuto celkem sedm studií s celkem 255 pacienty s dysfagií z mnohočetných etiologií (mrtvice ,rakovina, trauma hlavy a respirační selhání) a se smíšeným věkem a pohlavím. Jedna studie měl 95% interval spolehlivosti, který zahrnoval vliv velikosti 0, v souladu s žádný vliv, je prokázána, zatímco jiný vliv velikosti blízko null. Zbývající studie ukázaly velikost účinku přes 0,4. Souhrnné výsledky sedmi studií ukázaly významnou velikost souhrnného účinku, zatímco analýza změny hodnocení dysfagie napříč sedmi studiemi ukázala průměrné zlepšení výkonnosti při polykání po léčbě o 20%.

6. Účinky NMES na normální polykací mechanismus

Suiter et al. hlásil účinek NMES na osm mladých dospělých jedinců (průměrný věk 27 let pro muže a 25 pro ženy) s normální funkci polykání, kteří dostali deset 1-hodinu sezení s VitalStim zařízení. Tato studie zjistila, žádný celkový významné změny v myoelectric svalové aktivity po léčbě, i když jeden subjekt prokázal velké snížení a jeden velký nárůst svalové aktivity po NMES. Autoři poznamenali, že je třeba určit optimální intenzitu léčby NMES, protože vyšší intenzity mohou být účinnější při vyvolání svalových kontrakcí. Poznamenali také, že jejich protokol nezahrnoval subjekty aktivně polykající, což připustili, že mohlo představovat nedostatek změny v myoelektrické aktivitě .

Mladých zdravých jedinců s a bez elektrické stimulace (v maximální tolerované stimulace úrovní) byly zkoumány na videofluoroscopy. Tito normální jedinci vykazovali významnou hyolaryngeální depresi se stimulací v klidu, se sníženou elevací hyolaryngu během polykání bolusu o objemu 5 ml. Vlaštovky, ke kterým došlo při stimulaci, byly posouzeny jako „méně bezpečné“ než vlaštovky bez stimulace. Autoři varovali, že protože stimulace snížila hyolaryngeální exkurzi u normálních dobrovolníků, NMES by snížila zvýšení terapie dysfagií . Rozdíly v jazylka pohyb mezi mladší a starší předměty bez dysfagie byla hlášena v literatuře, s jazylka zvedat pomaleji a zbývajících maximálně zvýšený po kratší dobu ve starších jedinců; nicméně, jazylka je uvedeno povýšit dál, zejména pro malé velikosti bolusu .

7. Kritiku Ohledně Použití NMES v Dysfagie Terapie

Logemann (2007) kritizovali VitalStim, jak to dali někteří lékaři „easy out“ z pochopení pacientových hlubších polykat fyziologii a uvedl, že to vedlo k velkému potenciálu trhu „… zoufalí pacienti ochotni zkusit něco“, strana 11, a volal po mnohem více výzkumu k určení, zda NMES má roli v řízení orofaryngeální poruchy polykání .

Nový Zéland Řeč-Jazyk Terapeutů‘ Association zveřejnila stanovisko, v roce 2007 to přezkoumat literaturu na neuromuskulární elektrická stimulace zveřejněna až do roku 2007. V závěru dokumentu se uvádí, „je předběžné důkazy, že aplikace neuromuskulární elektrické stimulace při polykání rehabilitace může nakonec přítomen jako životaschopný přístup pro polykání zhoršení v rámci určité omezené podmínky, nicméně tato informace zatím není potvrzena. Na základě dostupné publikované literatury a etické zásady, které upravují klinické praxi, je tedy polohu Nového Zélandu, Řeč-patologové Jazyka Asociace, že aplikace tohoto způsobu léčby při polykání rehabilitace nelze opřít o empirický důkaz, má pod-hodnotí potenciál způsobit škodu a nesplňuje očekávání pro praxi založenou na důkazech. Aplikace této techniky v populaci pacientů je považována za předčasnou, a proto by neměly být využívány v léčbě poruch polykání až do další důkaz je k dispozici“ .

Patologie Řeči Austrálie vyrábí pozici, prohlášení v roce 2008 na základě literatury publikované do roku 2007, který uvádí, že „V současné literatuře dostatečně neřeší výhody řízení, ani jeho potenciální škody nebo dlouhodobé účinky“, strana 3 . Hodnocení článku diskutovat NMES výzkumu publikoval až do roku 2007 dospěla k závěru, že studie poskytly slibné výsledky, ale je třeba vyšší kvalita kontrolované studie poskytují důkazy o účinnosti NMES . Vzhledem k tomu, sdružení produkoval tyto dokumenty, několik nových studií byly publikovány; ty jsou přezkoumány níže.

8. Výzkum Publikovaný Od roku 2007 o Použití NMES ke Zmírnění Dysfagie Vyplývající z Mrtvice

Několik Evropských center byli zapojeni do provádění randomizované studii 25 pacientů s dysfagií, která měla trval více než 3 měsíce po mrtvice Bülow et al. 2008 . Dvanáct pacientů dostávalo NMES po dobu jedné hodiny denně 5 dní v týdnu po dobu 3 týdnů. Třináct pacientů podstoupilo tradiční polykací terapie technikami dietních úprav, pozičních technik nebo cvičení ke zlepšení funkce polykání. Obě skupiny prokázaly zlepšení po léčbě, což vedlo autory k závěru, že „léčba polykáním zlepší povědomí o tom, jak jíst a pít“, strana 308. Autoři upozorňují, že subjektů subjektivní pocity zlepšení nekoreluje s objektivní opatření přijatá na videofluoroscopy, hlásí, že dva jedinci, kteří dostali NMES nutná léčba aspirační pneumonie po pocit, že jejich polykání obtíže podařilo vyřešit a obnovení normální stravu a příjem tekutin.

V Thajsku jedné slepé kontrolované studii na cévní mozkové příhody u pacientů s dysfagií trvající více než dva týdny bylo oznámeno, 28 pacientů randomizováno do skupin, NMES (𝑛=15), nebo rehabilitace polykání léčby (𝑛=13). Dvacet tři pacientů dokončilo protokol a 21/23 pacientů prokázalo určité zlepšení z pre-do postterapie. Pacienti randomizovaní do skupiny léčené NMES měli signifikantně (𝑃<).001) vyšší zisk jejich skóre na funkční stupnici orálního příjmu (FOIS), 7bodové ordinální stupnici, která odráží schopnost pacienta bezpečně tolerovat stravu a tekutiny . Průměrná doba po mrtvici byl 23.18 (± 6.68 dní) a 24.09 (± 6.61 dny) v rehabilitaci versus NMES skupin. I když to může být argumentoval, že spontánní zotavení může být zodpovědná za změny v této studii, většina pacientů, kteří znovu polykat funkce rychle po mrtvici mají tendenci mít tento vyskytují v prvních dvou týdnech .

Lim et al. (2009) uvádí, že dne 28 korejské cévní mozkové příhody u pacientů randomizováno do skupin, NMES plus tepelná-taktilní stimulace (𝑛=16) proti tepelně-taktilní stimulace (TTS) sám (𝑛=12). Šest z 12 pacientů ve skupině NMES, kteří byli podáváni zkumavkou, bylo schopno postupovat k perorálnímu krmení ve srovnání s 1 ze 7 ve skupině TTS. Další polykání parametry (faryngeální tranzitní doba, penetrace a aspirační skóre) a spokojenosti pacientů hodnocení ukázaly větší zlepšení v NMES plus TTS stavu ve srovnání s TTS sám. Autoři bohužel neposkytli sledování svých subjektů, takže není známo, zda byly zachovány zisky z léčby .

Park et al. (2009) provedli studii na svalovou činnost, která zkoumala účinek stimulace v kombinaci s polykáním rehabilitační cvičení po dobu dvou týdnů NMES s intenzitou nastavit těsně nad smyslový práh. Zjistili zvýšení maximální amplitudy sEMG bezprostředně po léčbě u šesti z osmi subjektů, ale odpovědi nebyly statisticky významné. Po léčbě NMES také hlásili zvýšené zvýšení hyoidní kosti. Pro maximální amplitudu i hyoidní pohyb se subjekty vrátily na výchozí úrovně dva týdny po léčbě. Jejich studie byla provedena na mladých zdravých dobrovolnících a autoři připouštějí potíže s extrapolací svých nálezů na dysfagické subjekty .

Gallas et al. (2009) přijatí 11 pacientů s chronickou dysfagie v důsledku cévní mozkové příhody (polokulovité (𝑛=7) nebo mozkového kmene (𝑛=4)) a zacházet s nimi s elektrickou stimulací po dobu 1 hodiny denně v průběhu 5 dní. Hlásili zlepšení celkové funkce polykání a snížené nutriční a respirační důsledky (𝑃<.01). Při hodnocení pomocí transkraniální magnetické stimulace nevykazovala motorická kortikální excitabilita a kortikální mapování po elektrické stimulaci žádné změny . To je podobné závěry zkoumání dopadu NMES na funkci ruky u pacientů po mrtvici. Tato studie zjistila, že NME prováděné intenzivním způsobem (3-6 hodin / den po dobu 10 dnů po dobu 3 týdnů) přineslo významné zlepšení funkčních aktivit, ale nevedlo ke změně počtu voxelů v žádné neuroanatomické oblasti. Kimberley et al. také poznamenal, že NMES byl viděn prokázat co největší množství změn v mírné až středně závažným tématům . To může znamenat, že NMES má největší vliv na svaly, které mají některé volní pohyb, kde odpověď může být vzorovaný v soustředěná, intenzivní terapie úsilí.

9. Budoucí směry

v Austrálii je velký zájem o NMES a v současné době existuje několik australských patologů řeči, kteří podstoupili certifikaci VitalStim. Někteří z těchto terapeutů nabízejí léčbu NMES pacientům v dospělém a pediatrickém prostředí. Jeho použití je v současné době poměrně omezené, nicméně, s terapeuty omezenými na jeho použití v kontextu výzkumu Prohlášením o pozici Speech Pathology Australia.

Mnoho studií, které byly publikovány do NMES měl malé množství a obsahoval metodické nedostatky, byly provedeny na předmětech, s normální polykat funkce, nebo účastníci byli mnohem mladším věku než obyvatel, kteří mají nejvyšší prevalence dysfagie. Kritika dostupných studií poznamenala, že existuje zkreslení vyšetřovatele, nedostatek systematického uplatňování technik, nedostatek oslepování, a mnoho bodovacích systémů, které byly použity jako výsledná opatření, postrádalo platnost a objektivitu. Tam je také otázka relapsu: mnoho studií se nepodařilo zahrnout navazující období, která řeší, zda budou pacienti pociťují ztrátu funkce, jakmile NMES terapie je stažen. Navzdory těmto nedostatkům se však zdá, že NMES má nějaký slib v léčbě neurogenní dysfagie. Logemann navrhl, že ve spěchu přijmout novou léčebnou techniku, správné vědecké hodnotící studie byly ignorovány. Poznamenala, že v pořadí pro novou techniku, které mají být zavedeny, by měla být silná hlubších neurofyziologická zdůvodnění jeho aplikace na etiologii, následuje malá skupina studií definovat účinnost postupu v homogenní populace. Poté by mělo dojít ke studiu několika větších skupin s různými diagnózami a nakonec by měly být provedeny randomizované klinické studie .

existuje dobrý teoretický základ pro podporu použití NMES jako doplňkové terapie u dysfagie. Současné údaje, na které stávající pokyny jsou založeny, mají mnoho nedostatků, a tam by měla být velká potřeba pro další dobře navržené studie přesně určit účinnost a bezpečnost této techniky, populace, u nichž je nejúčinnější a nejefektivnější režim léčby potřebné k vytvoření a udržení výsledků. Může se stát, že nadešel čas, aby přehodnotili, zda NMES je užitečný doplněk současné terapie dysfagie, zejména u těch pacientů s mírným až středně závažným poškozením, jejichž polykání obtíže trvaly déle než první dva týdny post-akutní urážet. To by mohlo mít podobu RCT, pokud by bylo připraveno několik center mrtvice přispívat daty ve společné studii. Vytvoření sítí pro spolupráci v Austrálii připravuje cestu. Nyní je čas, aby se kliničtí lékaři se zájmem o použití NMES pro terapii dysfagie spojili, aby dále diskutovali o multicentrickém výzkumném pokusu.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů, který by mohl vyplývat z tohoto rukopisu.

Share

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.