Vzácný Případ Dyshormonogenetic Fetální Strumy Reagovat na Intra-Plodová Tyroxin Injekce

Abstrakt

Fetální strumy byl zjištěn rutinní ultrazvuk v časném těhotenství, gestační týden (GW) 18, 28-rok-stará žena s č. štítné žlázy, historii, normální hladiny hormonů štítné žlázy a ne TSH receptoru štítné žlázy nebo peroxidáza protilátky. Vzorek pupečníkové krve byl odebrán v GW 23. Analýza ukázala plodu hypotyreózy TSH >100 mU/l (referenční hodnota 6.8 ± 2.9, průměr ± SD), fT4 3.8 pmol/l (referenční hodnota 16.5 ± 5.3, průměr ± SD). Intra-amniotické injekce tyroxinu byly podávány ve spojení s ultrazvukem každých 7-10 dní, celkem devětkrát během GW 24-33. Dávka 10 µg tyroxinu/kg odhadované hmotnosti plodu denně byla podána šestkrát a 5 µg / kg / den poslední třikrát. Po injekci tyroxinu byl snížen další růst strumy. Zvýšené amniotické hladiny TSH snížil z 13 na 2,5 mU/l (referenční rozmezí 0.04-0.51). Během těhotenství byla srdeční frekvence plodu a zrání kostry v normálních mezích. V 34. týdnu byla podezření na chorioamnionitidu a dítě bylo doručeno císařským řezem. Pupečníkové krve ukázal, TSH 596 mU/l (referenční hodnota 8.0 ± 5.12, průměr ± SD), fT4 4.4 pmol/l (referenční hodnota 19.3 ± 4.3, průměr ± SD) a celkového T3 1.18 nmol/l (referenční hodnota 0.5 ± 0.3, průměr ± SD); novorozenec byl kladen na tyroxin doplnění. Psychomotorický vývoj dítěte, nyní ve věku 3 let, byl bezproblémový. Hlášené zkušenosti s léčbou dyshormonogenetické strumy plodu jsou omezené, ale rostou, což vytváří potřebu pokynů pro podávání intraamniotického tyroxinu a sledování léčby.

© 2014 European Thyroid Association Publikoval S. Karger AG, Basel

Úvod

Rozvoj fetální strumy odráží nedostatečnou tvorbu hormonů štítné žlázy. Velká struma může způsobit předčasný porod kvůli polyhydramnios (porucha fetální polykání plodové vody), a způsobit komplikace při narození podle tracheální komprese nebo extenze hlavy plodu během procesu práce.

štítná žláza při snímání nedostatečné produkce hormonů reaguje růstem a vývojem strumy . Tato situace může nastat v přítomnosti nízké jódu dostupnost, genetické vady v hormonogenesis, inhibice syntézy hormonů tím, že tyreostatické léky (nejčastější vysvětlení plodu goiters dnes) a také, jak se uvádí v historické případy, kdy hormon syntéza je inhibována přebytek jodidu expozice . Růst štítné žlázy není kriticky závislý na signální dráze receptoru TSH, jak je znázorněno na experimentálním myším modelu, kde delece receptoru TSH nenarušila vývoj žlázy normální velikosti . Přímá stimulace štítné žlázy protilátkami receptoru TSH může vést k fetální tyreotoxikóze a malé/střední strumě; následná expozice tyreostatickým lékům může podpořit značnou strumu .

současný výskyt vrozené hypotyreózy se odhaduje na 1 z každých 2 500-3 000 živě narozených dětí . Důsledky se pohybují od normality po následky růstu a psychomotorického vývoje . Přibližně 15-20% všech případů je způsobeno dyshomonogenezí způsobenou mutacemi v genech kritických pro produkci hormonů štítné žlázy, např. transportér sodíku/jodidu, tyreoidální peroxidáza, tyreoidoxidáza 2, thyroglobulin a dehalogenáza. Asi 80% vrozené hypotyreózy není doprovázeno strumou, ale kvůli dysgenezi štítné žlázy. V této skupině je třeba genetická vysvětlení do značné míry identifikovat, bylo zjištěno, že pouze několik procent je způsobeno mutacemi transkripčních faktorů štítné žlázy . Vrozená hypotyreóza hypotalamického / hypofyzárního původu je velmi vzácná.

zde uvádíme podrobnou zprávu o případu dyshormonogenetické fetální strumy a diskutujeme o řízení a účincích léčby.

Zpráva

rutinní ultrazvukové vyšetření provádí v porodnici ve druhém trimestru těhotenství, gestační týden (GW) 18, 28-rok-starý zdravá žena odhalila, abnormální expanzi v krku plodu ženského pohlaví. Žena byla podle Fetální Medicíny Jednotka v Univerzitní Nemocnici, terciárního centra, a opakovat ultrazvukové vyšetření prokázat symetricky zvětšené štítné žlázy s homogenní vzorek (obr. 1) a s vysokým průtokem krve na periferii, jak ukazuje barevná Dopplerovská sonografie. Plodová voda byla mírně zvýšena. Žena neměla v anamnéze onemocnění štítné žlázy a nebyla vystavena žádným goitrogenům. Měla normální stravu a používala jodizovanou sůl, jak je běžné ve Švédsku. Močový výstup jodu nebyl stanoven. Mateřský krevní testy ukázaly normální hodnoty hormonu štítné žlázy (TSH o 0,45 mU/l, fT4 11.6 pmol/l, fT3 2.5 pmol/l) a absence TSH receptoru (zkoumáno, s automatickým imunitní analyzátor, Cobas E601; Roche Diagnostics, Basel, Švýcarsko) a štítné peroxidázy protilátky; tyreoglobulinu protilátky nebyly stanoveny. Fetální struma přetrvávala, byla podezření na dyshormongenézu a během GW 23 byl odebrán vzorek pupečníkové krve. Analýza ukázala plodu hypotyreózy TSH >100 mU/l (vzorek byl dále zředěn; referenční hodnotou 6.8 ± 2.9, průměr ± SD ) a fT4 3.8 pmol/l (referenční hodnota 16.5 ± 5.3, průměr ± SD ). Zacházení s intra-plodová injekce tyroxinu byla zahájena a vzhledem k tomu, ve spojení s ultrazvukem každých 7-10 dnů s dávkou 10 µg tyroxinu/kg odhadu fetální hmotnosti za den na šesti příležitostech. Poté byla dávka snížena na 5 µg tyroxinu / kg / den kvůli stoupajícím hodnotám amniotických fT4 a podána třikrát. Při každé injekci byla odebrána plodová voda pro analýzu hormonů, která byla provedena v laboratoři klinické chemie, Fakultní nemocnice v Uppsale. Referenční rozsahy pro plodové TSH (0.04-0.51 mU/l) a fT4 (1.29-9.93 pmol/l) jsou založeny na studii Baumann a Gronowski 2007 . Použitým ultrazvukovým zařízením byl Voluson E8, Expert (General Electric Co./ GE Healthcare).

odpověď na léčbu je podrobně popsána v tabulce 1. Po injekcích byl Dopplerův tok a další růst štítné žlázy plodu snížen, ale nebyl normalizován (obr. 2). Během těhotenství byla srdeční frekvence plodu a zrání kostry v normálních mezích. Amniotické hodnoty fT4 se zvýšily a hladiny TSH se snížily po zahájení léčby (obr. 3). U GW 34 byla podezření na chorioamnionitidu a dítě bylo doručeno císařským řezem. Pupečníkové krve ukázal, TSH 596 mU/l (referenční hodnota 8.0 ± 5.12, průměr ± SD ), fT4 4.4 pmol/l (referenční hodnota 19.3 ± 4.3, průměr ± SD ) a celkového T3 1.18 nmol/l (referenční hodnota 0.5 ± 0.3, průměr ± SD ). Novorozenec byl zařazen do suplementace tyroxinem. Po 3 měsících byla podezření na mírnou hypotonii, po 6 měsících byl tonus normální. Psychomotorický vývoj dítěte, nyní ve věku 3 let, byl bezproblémový.

matka dala svolení k publikování anamnéza a ultrazvukové obrázky.

Diskuse

V tomto případě, fetální strumy byl nalezen při rutinní vyšetření žena bez historie onemocnění štítné žlázy. Předpokládá se , že struma odráží dyshormonogenezi, protože se vyvinul nízký výkon hormonu štítné žlázy bez jakékoli expozice goitrogenům. Nebyla provedena žádná genetická analýza. Pokud je nám známo, detekce fetální strumy již v GW 18 nebyla dříve hlášena. Práce odhalila plodu hypotyreóza, a aby se zabránilo vážné následky v růstu a psychomotorického vývoje, léčby přípravkem intra-plodová injekce tyroxinu byla zahájena 23 GW. Dávky byly založeny na zkušenostech popsaných v literatuře a upraveny podle laboratorních nálezů.

Intra-plodová tyroxin dosáhne plodu gastrointestinální absorpce po požití plodové vody, a přes intramembranózní absorpce z pupečníku plodu nebo placenty povrchu. V experimentální studii těhotných ovce vzhledem k intra-plodová injekci značeného T3 a T4, o 90% injekčně hormony byly pořízeny u ovcí plodu během 1 dne . Nejsou žádné obrat studie intra-plodová tyroxin aplikován u člověka, ale ve studii 18 let, těhotné ženy s preeclamptic toxemia, kde jednotlivé dávky 500 µg tyroxinu byly injikovány do plodové vody k urychlení fetální plicní zralosti, plodové celkového T4 hodnoty se zvýšily více než 20-krát v 48 h, od 1,05 do 24.0 µg/dl (12.9-309 nmol/l, referenční rozpětí 1.8-2.9 µg/dl) . Následně, při podání 5-6 dní po podání, celkové hodnoty T4 prakticky vykazovaly bazální hodnoty . Tato zpráva spolu s výsledky průměrné plodové vody objem 780 ml v pozdním těhotenství a fetální polykání průměry 210-760 ml/den naznačují, že injekčně plodové tyroxin má obrat 1-2 dny.

hladiny TSH a fT4 plodové vody poskytují užitečné informace, protože hladiny odrážejí stav štítné žlázy plodu a jsou nezávislé na stavu štítné žlázy matky . Jak fetální TSH dosáhne plodové vody, není známo. Fetální ledvina pravděpodobně vylučuje intaktní TSH, protože reabsorpce bílkovin v proximálních tubulech ledvin není při narození plně vyvinuta . Hormony štítné žlázy může také projít pars placentaris z amnion od chorion deska a placenty. Výměnu štítné žlázy hormonů mezi krví plodu a krví plodové vody bude ovlivněn několika faktory, tj. množství intra-plodová tyroxin vzhledem k závažnosti základního dyshormonogenesis, a délka plodu hypotyreóza. Dalším jevem, který by mohl ovlivnit hladiny TSH u hypotyreózního plodu, je hypertrofie tyreotrofů hypofýzy, viz níže.

léčba dyshormonogenetické strumy byla hlášena od 80.let. Celkově bylo publikováno o něco více než 30 případů; viz Ribault et al. , who v roce 2009 ohlásila 12 případů a poskytla odkazy na dalších 18 dalších případů. Dávky tyroxinu a intervaly mezi injekcemi mají značně lišily, např. od 1 do 7 injekcí v dávkách v rozmezí od 70 do 800 µg v jedné injekci, nebo 3-23 µg/kg odhadovaná hmotnost plodu v jedné injekci, a intervaly mezi 1 a 4 týdny. Většina studií uvádí změny v struma velikost, některé byly prezentovány plodu v krvi tím, kordocentéza a/nebo plodové TSH a fT4 hodnoty. Žádný konsensus ohledně řízení se neobjevil.

rozhodli jsme se zahájit léčbu dávkou 10 µg tyroxinu / kg odhadované tělesné hmotnosti plodu a sledované velikosti strumy, TSH a fT4 v plodové vodě. Druhý kordocentéza na GW 26 ukázala, že pupečníkové krve fT4 zvýšil z 3,8 pmol/l GW 23 11,7 pmol/l, po 2-týdenní injekce tyroxinu a 1 týden bez injekce, to znamená, že dávka byla zvolena dostatečná, aby pupečníkové krve fT4 hodnoty do normálního plodu rozsah (5.1-27 pmol/l), ale pupečníkové krve TSH bylo ještě zvýšené (237 mU/l). Zdálo se, že růst strumy se snížil. Amniotické hodnoty TSH vykazovaly klesající trend, ale nedosáhly normálního referenčního rozmezí. Dávka tyroxinu byla ve třech injekcích snížena na 5 µg/kg/den, protože hodnoty nadir fT4 vzrostly nad normální referenční rozmezí. Při narození, k němuž došlo 9 dní po poslední intra-plodová injekce, pupečníkové krve TSH byla 596 mU/l (8.0 ± 5.12, průměr ± SD) , fT4 4.4 pmol/l (19.3 ± 4.3) a celkového T3 1.18 nmol/l (0.5 ± 0.3). Vysoká hodnota TSH mohla být do jisté míry ovlivněna fenoménem nárůstu. Teoreticky, fT4 v krvi byla vyšší během předchozích 9 dní po poslední injekci tyroxinu, jako celkový T3 úrovni při narození uvedeno blízko k adekvátní suplementace tyroxin.

náš případ má určité podobnosti s případem, který uvádí Abuhamad et al. , kde byl detekován fetální struma u 31letého primigravida na GW 23. Kordocentéza provedená po 28 týdnech ukázala hypotyreózu, TSH 127 mU / l, fT4 0,6 ng / dl(0,5-1,1). Při GW 29 byly týdenní intra-amniotické injekce tyroxinu zahájeny dávkou 10 µg / kg / den. Bylo podáno sedm injekcí, Poslední po 36 týdnech 4 dny těhotenství. Druhý kordocentéza se provádí den po šesté injekce (270 µg tyroxinu byla dána) a ukázala normalizaci fetální krevní hladiny TSH 0.6 mU/l, ale fT4 8.0 ng/dl (103 pmol/l), svědčící pro overtreatment. Hodnoty amniotického hormonu byly sledovány od GW 29 do 37. TSH klesl z 3,3 na 0,3 mU / l. překvapivě nebyly hlášeny žádné významné změny hladin amniotických fT4, které se pohybovaly mezi 0,6 a 1,2 ng / dl. Není uvedeno žádné vysvětlení, proč se amniotické hodnoty fT4 nezměnily. Spontánního porodu došlo na 37.2 týdny, a první den života TSH 0,4 mU/l a fT4 úrovni 25,7 pmol/l. Zdá se nám, že v tomto případě sedm podávány dávky tyroxinu 10 µg/kg/den vedla k menší overtreatment.

v Obou případech, naše a že citovaný výše, ukazují, že TSH v plodové vodě je snížena na intra-plodová injekce tyroxinu, ale to, že rozsah změn je těžké předvídat, jak se výsledek plodu/novorozence krve TSH ve vztahu k amniotické hladiny TSH při narození. To je podporováno zprávou Ribault et al. z 12 případů fetální dyshormonogenní strumy léčené intra-amniotickým tyroxinem. Před léčbou byl amniotický TSH zkoumán v 6 případech a pohyboval se v rozmezí od 1 do 6 mU/l. hladiny se po léčbě snížily a dosáhly normálního rozmezí ve 4 případech (<0, 5 mU/l). Všech 12 případů však mělo hypotyreózu při narození, jak bylo zjištěno zvýšenými hodnotami TSH v krvi po 0-4 dnech po porodu. Vztah mezi amniotickými hladinami TSH a fetální krví TSH při narození u fetálních strumů léčených během těhotenství se tedy jeví jako složitý .

pokud je u novorozence zjištěn případ kongenciální hypotyreózy, současnou doporučenou praxí je poskytnout doplnění tyroxinu v dávkách 10-15 µg / kg tělesné hmotnosti; srov. 1, 6-1, 7 µg/kg tělesné hmotnosti doporučeno u dospělých s hypotyreózou. Vysoká dávka tyroxinu přináší novorozenecké hodnoty fT4 v krvi do horního normálního rozmezí do 3 dnů, zatímco TSH dosáhne normálního rozmezí v průměru po 3 týdnech . Skutečnost, že hodnoty TSH zůstávají zvýšené, dlouho poté, fT4 hodnoty dosáhly horní/nad horní normální limit, je obecně si myslel, že tak, aby odrážely rozšířenou a hyperplastických hmotnost thyrotrophs. V několika případech byl navržen stupeň rezistence na hypotalamo-hypofyzární hormon štítné žlázy, který také přispívá ke zvýšeným hladinám TSH .

Jako ultrazvukové techniky jsou stále častěji používány v monitorování těhotenství, fetální goiters bude detekován ve větším počtu. Zdá se, že analýza hodnot TSH a fT4 plodové vody poskytuje možnost diagnostikovat dyshormonogenezi a tvoří základ pro zahájení léčby v případech zjištěných na počátku těhotenství. Později v průběhu, kdy nežádoucí komplikace v kordocentéza je kompatibilní s přežitím nedonošené dítě, odběr krve může být proveden s cílem vyhodnotit situaci. V průběhu kurzu by měly být shromažďovány údaje o růstu, hmotnosti, srdeční frekvenci, kostním věku, velikosti štítné žlázy a hodnotách plodového hormonu.

fetální struma a hypotyreóza byly spojeny se závažnými komplikacemi během těhotenství, stejně jako s následky růstu a psychomotorického vývoje. Za účelem zlepšení klinických manipulaci plodu goiters, jsme naznačují, že pokyny k dávkování intra-plodová injekce tyroxinu a sledování účinků léčby by měla být vytvořena v roce společného úsilí.

Zveřejnění Prohlášení

Všichni autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů, které by mohly být vnímány jako ovlivňování nestrannost výzkumu hlášeny.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.