5 grundlæggende Ms: reduktion af aspirationsrisiko hos patienter med demens og dysfagi

mennesker med demens og dysfagi, der er på en oral diæt, har høj risiko for aspiration. Efter fem centrale anbefalinger kan øge deres sikkerhed og livskvalitet

abstrakt

synkeevne påvirkes ikke kun af stigende alder, men også af demens. Mennesker med avanceret demens vil ofte udvikle dysfagi, hvilket resulterer i skadelige konsekvenser for deres helbred og velvære. Det anbefales dog, at de fortsætter med at modtage en oral diæt i stedet for at blive sat på enteral fodring, fordi dette er bedre for deres livskvalitet. Denne artikel diskuterer 5 grundlæggende Ms-Dette er nøgleanbefalinger, der kan bruges som en ramme til at hjælpe sundhedspersonale, der er involveret i behandling og pleje af mennesker med demens og dysfagi til at hjælpe deres patienter med at spise og drikke, mens de reducerer deres risiko for aspiration.

Citat: Hansjee D (2019) 5 grundlæggende Ms: skæring af aspirationsrisiko hos patienter med demens og dysfagi. Sygeplejetider; 115: 4, 38-41.

forfatter: Dharinee Hansjee er leder af tale-og sprogterapi, Dronning Elisabeth Hospital.

  • denne artikel er blevet dobbeltblindt peer-gennemgået
  • Rul ned for at læse artiklen eller hent en printvenlig PDF her (hvis PDF-filen ikke kan hentes fuldt ud, prøv igen ved hjælp af en anden bro. ser)

introduktion

når folk bliver ældre, bliver musklerne, der er involveret i at synke, ofte svagere. Dette kan forklare, hvorfor synkebesvær er relativt almindelige hos ældre mennesker (Rogus-Pulia et al, 2015). Nogle vil være i stand til at styre visse teksturer og konsistenser af mad og væsker, mens andre vil kvæle på hvad de spiser eller drikker. Dysfagi (sværhedsbesvær) udvikler sig ofte hos mennesker med langvarige tilstande som demens. Mad, drikke og endda spyt kan komme ind i bronchialkanalen, hvilket potentielt fører til:

  • kvælning;
  • aspirationspneumoni.

konsekvenserne af dysfagi på en persons helbred inkluderer:

  • Underernæring;
  • Dehydrering.

antallet af skrøbelige, ældre mennesker, der har dysfagi, især dem i alderen > 80 år, stiger (Leder og Suiter, 2009). Konsekvensen er en stigning i hospitalsindlæggelser og en større efterspørgsel på sundhedssystemet.

denne artikel omhandler det tværfaglige teams (MDT) rolle i at hjælpe mennesker med demens og dysfagi til at spise og drikke, samtidig med at deres risiko for aspiration reduceres. Dette indebærer implementering af fem anbefalinger – den 5 grundlæggende Ms-som jeg udviklede for at skabe en ramme for sundhedspersonale, der arbejder med mennesker, der har demens og dysfagi.

virkninger af aldring og demens

med stigende alder er der fysiologiske ændringer, der påvirker alle aspekter af indtagelse, herunder:

  • en reduktion i proprioception (opfattelsen og bevidstheden om kroppens position og bevægelse);
  • formindsket muskeltonus og masse (muskelvægt) i både tungen og læberne, hvilket reducerer evnen til at identificere struktur og viskositet (Hiss et al, 2001);
  • ændret spytproduktion;
  • ændringer i de sensoriske funktioner i smag og lugt;
  • manglende evne til at tilpasse sig fysiologiske stressfaktorer (for eksempel infektion) på grund af en reduceret funktionel reserve (Smithard, 2016).

faktorer som dårlig oral sundhed (2014), løse og/eller smertefulde tænder og dårligt tilpassede proteser kan bidrage til reduceret oral indtagelse hos ældre mennesker.

processen med at spise og sluge kræver kognitiv bevidsthed, visuel genkendelse af mad, fysiologisk respons, motorplanlægning og udførelse samt mønstrede sensorimotoriske reaktioner (Rogus-Pulia et al., 2015). Som mennesker med demens oplever apraksi og mangler i opmærksomhed, initiering, orientering, anerkendelse, udøvende funktion og beslutningstagning, spise og sluge påvirkes. Boks 1 fremhæver tegn på dysfagi at passe på hos mennesker med demens.

boks 1 tegn på dysfagi at passe på

valg af ernæringsrute

beslutningstagning

National vejledning anbefaler, at mennesker, der har avanceret demens og dysfagi, fortsætter med at spise og drikke i stedet for at modtage ikke-oral ernæringsstøtte, da dette betragtes som bedre for deres livskvalitet (Royal College of Physicians, 2010). Enteral rørfodring – for eksempel via et nasogastrisk rør eller et perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) – rør-er beregnet til at reducere risikoen for aspirationspneumoni og underernæring og dens følger, som inkluderer sult og død. I 2009 fremhævede en Cochrane-gennemgang imidlertid fraværet af data, der tyder på, at enteral fodring er gavnlig for mennesker med avanceret demens (Sampson et al., 2009).

de eksisterende beviser for ikke-oral ernæring, der er baseret på observationsundersøgelser, antyder, at det ikke forbedrer overlevelsen eller reducerer risikoen for aspiration. Mennesker, der modtager ikke-oral ernæring, vil stadig sandsynligvis udvikle brystinfektioner på grund af kompromitteret positionering og høje afhængigheder, såsom at have brug for hjælp til at spise, drikke og mundpleje (Hibberd et al., 2013; Langmore et al., 2002). Når PEG-tube fodring kan angives hos personer med demens, er det afgørende at henvise til retningslinjer, vedtage en tværfaglig tilgang, når man vælger patienter og diskuterer livskvalitet (Sanders et al., 2004). Hos mennesker med avanceret demens argumenterede Palecek et al (2010) for ‘komfortfodring’ gennem omhyggelig håndfodring som et klart målrettet alternativ til enteral fodring.

beslutning om ernæringsvej bør også omfatte overvejelse af tilknyttede risici, såsom de kirurgiske risici forbundet med indsættelse af gastrostomi og risikoen for brystinfektion (som kan føre til død). Patientens diagnose, tilstand og personlige præferencer er lige så vigtige for beslutningsprocessen.

Risikofodring

anvendelse af den orale ernæringsvej på trods af risikoen for aspirationspneumoni kan kaldes ‘risikofodring’. At beslutte, om man skal bruge risikofodring, bør indebære at diskutere risici og fordele med den enkelte, deres betydningsfulde andre og MDT. I 2011 blev en risikofodringsprotokol designet til at koordinere og formalisere disse diskussioner i den akutte ramme (Hansjee, 2018). Det giver en personcentreret ramme for at lette beslutninger om ernæring, skitserer årsagerne til, at en person kan være kandidat til risikofodring, adresserer mental kapacitet og livskvalitet og guider diskussioner med MDT, patienten og/eller deres familie.

efter drøftelserne er der udarbejdet en ledelsesplan godkendt af konsulenten og en tale-og sprogterapeut (SLT). Planen indeholder risikoreducerende anbefalinger, herunder en vurdering af indtagelse udført for at bestemme den sikreste og mindst foruroligende diæt og væskeregime for den enkelte.

undersøgelsen

i Januar 2018 gennemførte jeg en lille undersøgelse på et akut hospital i London for at fastslå præferencerne hos ni patienter med mild demens med hensyn til deres ernæringsvej. Sværhedsgraden af deres kognitive svækkelse blev etableret ved hjælp af den forkortede mentale Test Score (de scorede 6-8 point) og Mini Mental tilstandsundersøgelse (de scorede 18-23 point). Deltagernes mentale evne til at træffe en beslutning om deres ernæringsvej blev etableret i overensstemmelse med Mental Capacity Act 2005, hvor alle anses for at have denne kapacitet.

alle deltagere havde en vis grad af slukningsnedsættelse. De havde gennemgået en vurdering af indtagelse, hvorefter der var fremsat anbefalinger til diæt og væsker.

deltagerne fik et valg mellem at spise og drikke med aspirationsrisici eller være nul gennem munden og modtage ernæring via et enteralt rør. De blev informeret om de risici, der er forbundet med begge muligheder. Alle indikerede stærkt, at de foretrak oral ernæring frem for rørfodring.

tabel 1 opsummerer data fra undersøgelsen, herunder deltagernes kommentarer, som viser deres ønske om at bevare deres livskvalitet.

tabel 1 Undersøgelse af patientpræferencer

de 5 grundlæggende Ms

for personer, der har demens og dysfagi, er målet med risikofodring at opretholde deres livskvalitet. Fem anbefalinger – den 5 grundlæggende Ms (Fig 1) – giver en ramme, der kan hjælpe med at reducere risikoen for aspiration hos disse patienter:

  • MDT-involvering;
  • maksimering af kropsholdning;
  • forberedelse af måltider;
  • mundpleje;
  • Medicinstyring.

fig 1 den 5 grundlæggende ms

MDT involvering

behandling af dysfagi hos mennesker med demens involverer en problemløsningstilgang fra de forskellige fagfolk, der er involveret i ernæringsmæssig styring og pleje. Det er her, en risikofodringsprotokol og ledsagende politik kan hjælpe med at koordinere og formalisere teamdiskussioner. Den enkeltes ønsker skal forblive i spidsen for alle beslutninger.

SLT ‘ er identificerer de sikreste og mindst foruroligende fødevarer og drikkevarer for hver enkelt person. Dietitians arbejder tæt sammen med SLT ‘ er for at afgøre, om oral indtagelse er tilstrækkelig, eller om kosttilskud er påkrævet. Kost – og væskeanbefalinger og strategier formidles til pleje-og supportpersonalet, der er involveret i fodring af mennesker eller hjælper dem under måltiderne. Da mennesker, der er risikofodret, sandsynligvis udvikler hyppige brystinfektioner, samarbejder fysioterapeuter med medicinske kolleger for at bestemme niveauet for bryststyring og plejeloft. Apotekere advares for at sikre, at enhver medicin leveres i en form, der er let at sluge.

dokumentation af beslutninger om nuværende og fremtidig ernæringsmæssig styring og pleje giver mulighed for nøjagtighed, når der er en overdragelse til et andet hospitalsteam, læge, plejehjem eller sundheds-og socialplejetjenester.

maksimering af kropsholdning

ved oral fødeindtagelse skal folk støttes til at sidde i en stol snarere end i sengen, da det at sidde i en tilbagelænet position i sengen kan påvirke evnen til at trække vejret og ekspektorere negativt. Det er vigtigt at tage sig tid til at optimere personens position, før man spiser og drikker. Ifølge Alghadir et al (2017) forbedrer korrekt positionering hastigheden og sikkerheden ved indtagelse. En fysioterapeut kan konsulteres om, hvordan man forbedrer positionering og kropsholdning. Målet er normalt for en 90 liters vinkel på hofter, knæ og ankler. Personens hoved, fødder og arme skal understøttes passende.

sprøjtede bægre er gavnlige for nogle mennesker, men bør kun bruges, hvis det anbefales af SLT; de bør ikke bruges rutinemæssigt. Sprøjtede bægre kræver mere hældning for at få adgang til væsken, hvilket kan ændre nakkepositionering og forårsage belastning; de kan også øge risikoen for kvælning, hvis personen ikke er i stand til at kontrollere mængden af væske, der indtages.

tilberedning af måltider

en god oplevelse af måltiderne kan have en positiv indvirkning på den enkeltes ernæringsindtag og sociale velbefindende (, 2016). Før måltidet skal mad-og væskeanbefalinger kontrolleres, så der tilbydes passende mad og væsker. Frivillige vil normalt ikke fodre mennesker, der er i høj risiko for aspiration, men de kan bidrage til at forberede miljøet og/eller måltidet – som sådan skal de gøres opmærksomme på en persons behov og eventuelle forholdsregler, der kræves.

patienter skal informeres om tidspunktet på dagen og det måltid, de skal have. Hvis de er i stand til selvfoder, skal mad placeres foran dem, hvor det kan ses og nås. Synet og lugten af maden vil stimulere de olfaktoriske og optiske nerver, som danner det første skridt i processen med at sluge.

personer med demens kan tage lang tid at spise. Personale, der hjælper dem med at spise, skal følge hver persons rytme og etablere den passende fodringshastighed og mundfuld størrelse. Hånd-over-hånd-hjælp indebærer, at plejeren lægger hænderne på personens hænder og indleder bevægelsen eller handlingen, hvilket får personen til at gennemføre den. Teknikken kan bruges, hvor det er tilstrækkeligt, til at hjælpe folk med selvfoder.

personer med demens kan blive dehydreret, fordi de glemmer at drikke. Det er ikke altid tilstrækkeligt at placere en kop foran dem, da de måske ikke ved, hvad de skal gøre med den. Nogle mennesker bliver nødt til at blive bedt om at drikke; supportpersonale kan tilskynde til væskeindtag gennem social interaktion.

farvede kopper har vist sig at tiltrække opmærksomhed hos mennesker, der lever med demens (demens UK, 2016). Det er dog bedre at undgå kopper af uigennemsigtig plast i mørke nuancer, da væskeniveauet ikke vil være synligt; kopper i gennemsigtigt materiale og lyse farvenuancer foretrækkes. Ligeledes kan farverige plader øge det orale indtag af mad hos mennesker med demens. Ifølge Chaudhury og Cooke (2014) forbruges 25% mere mad fra en rød plade sammenlignet med en hvid. Ergoterapeuter kan anbefale at bruge genstande som skridsikre måtter, pladeskærme og tilpassede redskaber for at øge uafhængigheden.

personer med fremskreden demens kan have svært ved at kommunikere deres behov og præferencer, og dette vil manifestere sig i deres adfærd; for eksempel kan de nægte at spise, eller de kan spytte mad eller drikke ud. Det er afgørende, at personalet er opmærksom på sådanne spørgsmål, så de kan yde den nødvendige hjælp, tilsyn og opmuntring. De fleste SLT-afdelinger på hospitaler tilbyder skræddersyet træning til plejepersonale, som ofte er ansvarlige for at hjælpe patienter med fodring.

mundpleje

manglende levering af god mundpleje (inklusive tandbørstning to gange dagligt) kan bidrage til vanskeligheder med at synke og forværre dehydrering, underernæring og skrøbelighed (National Institute for Health and Care topkvalitet, 2016). Ældre mennesker, der er skrøbelige, er ofte afhængige af andre til mundtlig pleje på grund af funktionelle begrænsninger i lemmerne, oral motorisk svækkelse, forsømmelse, apraksi og kognitive underskud (Vilumsen et al., 2012). Ud over orale svækkelser relateret til oral struktur og funktion kan mastication, indtagelse og spytkontrol også blive påvirket (Smithard, 2016). Orale patogener er den mest sandsynlige årsag til lungebetændelse, så god mundtlig pleje er afgørende for at reducere lungebetændelsesrisikoen for (Seedat og Penn, 2016).

en undersøgelse foretaget af Durgude and Cocks (2011) identificerede mangler i sygeplejerskernes viden om forbindelsen mellem mundhygiejne, dysfagi og lungebetændelse og identificerede derved nødvendigheden af videreuddannelse for pleje-og plejepersonale. God mundhygiejne forbedrer ikke kun livskvaliteten og ernæringen, men reducerer også forekomsten af aspirationspneumoni og til gengæld risikoen for død (Rosenblum, 2010).

Medicinstyring

personale kan blive fristet til at gøre tabletter lettere at sluge ved at knuse dem, smelte dem eller sprede deres indhold, men den ændrede medicin absorberes muligvis ikke af kroppen, som den skal, med efterfølgende risici for nedsat effektivitet og/eller øget forekomst af bivirkninger (Royal Pharmaceutical Society, 2011). En kvalitativ undersøgelse af medicinrelateret pleje af mennesker med dysfagi, der bor i plejehjem, fandt begrænset personalebevidsthed om virkningen af manipulation med medicin, hvilket forstærkede behovet for uddannelse på dette område (patientforening, 2015).

før du ændrer medicin på nogen måde, anbefales det at tjekke direkte hos en farmaceut eller læge eller kontrollere medicinadministrationsregistreringsdiagrammet for specifikke instruktioner. Oplysningerne skal meddeles andre sundheds-og plejeindstillinger ved optagelse, overførsel eller udskrivning.

ifølge Kelly et al (2011) er medicinadministrationsfejl tre gange mere tilbøjelige til at forekomme hos patienter med dysfagi end hos dem uden tilstanden. I sin vejledning om oral sundhed i plejehjem anbefaler NICE (2016) at identificere problemer med at sluge som en del af medicingennemgangsprocessen, som er integreret i sikker medicinadministration hos plejehjem (Morris et al., 2018).

konklusion

de 5 grundlæggende Ms fremhæver behovet for at være opmærksom på grundlæggende plejeområder, der sandsynligvis vil forbedre livskvaliteten for mennesker, der lever med demens og dysfagi. Det er MDT ‘ s ansvar, både i akutte og samfundsmæssige omgivelser, at tage føringen med at levere en individualiseret tilgang til at reducere risikoen for aspiration i denne befolkning.

nøglepunkter

  • dysfagi kan føre til kvælning, aspirationspneumoni, underernæring og dehydrering
  • hos mennesker med demens og dysfagi bør oral ernæring foretrækkes frem for enteral fodring
  • denne patientgruppe har høj risiko for aspiration
  • Oral ernæring med en høj risiko for aspiration kaldes ‘risikofodring’
  • effektivt tværfagligt arbejde, støtte med at spise og drikke, mundpleje og lægemiddelstyring er nødvendig

Alghadir AH et al (2017) effekt af kropsholdning ved indtagelse. Afrikanske Sundhedsvidenskaber; 17: 1, 133-137.
mad og drikke (2016).
Chaudhury H, Cooke H (2014) Design betyder noget i demenspleje: det fysiske miljøs rolle i demensplejeindstillinger. I: nedture M, bueskytter B (eds) ekspertise inden for demenspleje: forskning i praksis. Maidenhead: Open University Press.
demens UK (2016) Tips til at spise og drikke med demens.
Durgude Y, Cocks N (2011) sygeplejerskernes viden om levering af mundtlig pleje til patienter med dysfagi. British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) en akut model for pleje til at styre spise-og drikkebeslutninger hos skrøbelige ældre med demens og dysfagi. Geriatri; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) kan vi bruge påvirkningsfaktorer til at forudsige aspirationspneumoni i Det Forenede Kongerige? Tværfaglig Respiratorisk Medicin; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) effekter af alder, køn, bolusvolumen og forsøg på at sluge apnø varighed og sluge/åndedrætsfaseforhold hos normale voksne. Dysfagi; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) Medicinadministrationsfejl hos patienter med dysfagi i sekundær pleje: en observationsundersøgelse med flere centre. Tidsskrift for Avanceret sygepleje; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE et al (2002) forudsigere for aspiration lungebetændelse hos plejehjem beboere. Dysfagi; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) en epidemiologisk undersøgelse af aldring og dysfagi i akut pleje indlagt befolkning: 2000-2007. Gerontologi; 55: 6, 714-718.
Morris JE et al (2018) Pilot af et charter til forbedring af håndteringen af medicin og mundpleje til beboere med dysfagi i plejehjem. Geriatri; 3: 4, 78.
nationalt Institut for sundhed og pleje ekspertise (2016) Oral sundhed for voksne i plejehjem.
Palecek EJ et al (2010) kun Komfortfodring: et forslag om at skabe klarhed i beslutningsprocessen vedrørende problemer med at spise for personer med avanceret demens. Tidsskrift for American Geriatrics Society; 58: 3, 580-584.
Patientforeningen (2015) undersøgelse af lægemiddelrelateret pleje af beboere med dysfagi i plejehjem.
geriatrisk oral sundhed: en gennemgangsartikel . Tidsskrift for International Oral sundhed; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia N et al (2015) forståelse af dysfagi i demens: nutiden og fremtiden. Aktuelle rapporter om fysisk medicin og rehabilitering; 3: 1, 86-97.
Rosenblum r Jr (2010) mundhygiejne kan reducere forekomsten af og døden som følge af lungebetændelse og luftvejsinfektion. Tidsskrift for American Dental Association; 141: 9, 1117-1118.
Royal College of Physicians (2010) oral fodring vanskeligheder og dilemmaer: En Guide til praktisk pleje, især mod slutningen af livet.
Royal Pharmaceutical Society (2011) farmaceutiske problemer ved knusning, åbning eller opdeling af orale doseringsformer.
Sampson EL et al (2009) Enteral rørfodring til ældre mennesker med avanceret demens. Cochrane Database over systematiske anmeldelser; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) PEG placering hos patienter med demens: et omstridt etisk og klinisk dilemma? . Gastrointestinal Endoskopi; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) implementering af oral pleje for at reducere aspirationspneumoni blandt patienter med dysfagi i Sydafrikanske omgivelser. Sydafrikansk Tidsskrift for kommunikationsforstyrrelser; 63: 1.
Smithard DG (2016) dysfagi: en geriatrisk kæmpe? Medicinske og kliniske undersøgelser; 2: 1, 5.
T et al (2012) er hindringerne for god mundhygiejne på plejehjem i sygeplejerskerne eller patienterne? Gerodontologi; 29: 2, e748-e755.

Share

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.