dysfagi i slagtilfælde: en ny løsning

abstrakt

dysfagi er ekstremt almindelig efter slagtilfælde, der påvirker 13% -94% af akutte slagtilfælde. Det er forbundet med luftvejskomplikationer, øget risiko for aspirationspneumoni, ernæringskompromis og dehydrering og forringer livskvaliteten. Mens mange slagtilfælde overlevende oplever en hurtig tilbagevenden til normal synkefunktion, sker det ikke altid. Nuværende dysfagi-behandling i Australien fokuserer på forebyggelse af aspiration via diæt og væskemodifikationer, kompenserende manøvrer og positionelle ændringer og øvelser til rehabilitering af paretiske muskler. Denne artikel diskuterer en nyere supplerende behandlingsmodalitet, neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) og gennemgår den tilgængelige litteratur om dens effektivitet som en terapi for dysfagi med særlig vægt på dens anvendelse som en behandling for dysfagi i slagtilfælde. Der er et godt teoretisk grundlag for at understøtte brugen af NMES som en supplerende terapi i dysfagi, og der ser ud til at være et stort behov for yderligere veldesignede undersøgelser for nøjagtigt at bestemme sikkerheden og effektiviteten af denne teknik.

1. Introduktion

dysfagi (vanskeligheder med at spise og synke) er ekstremt almindelig efter et slagtilfælde, der påvirker 13% -94% af akutte slagtilfælde, med forekomst relateret til læsionsstørrelse og placering . Dysfagi har været forbundet med højere respiratoriske komplikationer og øget risiko for aspirationspneumoni , dehydrering og ernæringskompromis . Det er også en socialt straffende begivenhed med en betydelig indvirkning på patienternes livskvalitet. Mens der er en hurtig tilbagevenden til normal funktion for mange slagtilfælde overlevende, dette er ikke altid tilfældet. Mann et al. fundet mere end halvdelen af en gruppe af slagtilfælde overlevende indlagt på hospitalet med dysfagi fortsatte med at demonstrere tegn på synke svækkelse på videofluoroskopi, da de blev fulgt op på 6 måneder efter slagtilfælde . Dysfagi har været forbundet med dårligere resultater i slagtilfælde og øget sandsynlighed for boligplacering og tilføjer betydeligt til de anslåede levetidsomkostninger på mellem $12.031 og $73.542 i Australske slagtilfælde overlevende.

aktuel behandling af dysfagi i Australien involverer forebyggelse af aspiration i form af diæt-og væskemodifikationer, kompenserende manøvrer og positionelle ændringer og rehabiliteringsøvelser. Denne artikel diskuterer en nyere behandlingsmodalitet, neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) og gennemgår den tilgængelige litteratur om dens effektivitet som en terapi for dysfagi med særlig vægt på dens anvendelse som en terapi for dysfagi efter slagtilfælde.

2. Hvad er neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES)?

neuromuskulær elektrisk stimulering er blevet brugt af fysioterapeuter i flere årtier . Det tillader bypass af det skadede centrale kredsløb for at aktivere neuralt væv og kontraktmuskler for at give funktion til det, der ellers er et ikke-fungerende lem eller struktur . NMES involverer at passere en lille elektrisk strøm transkutant via elektroder for at stimulere det neuromuskulære kryds og skabe en muskelkontraktion. Det er kun en levedygtig terapeutisk teknik til muskler med en intakt nerveforsyning, men er blevet brugt med succes på store skeletmuskler i mange ætiologier, herunder slagtilfælde . NMES for dysfagi indebærer at anvende elektroder til musklerne i hoved og nakke og stimulere de muskler, der er svækket eller hemiparetisk ved hjælp af pulser af elektricitet. Dette kombineres generelt med emnet, der sluger mad eller væsker, der er forudbestemt til at repræsentere den mest passende konsistens, som personen kan tolerere uden aspiration. NMES er rapporteret at have været brugt til behandling af Bells parese , Opercular syndrom , multipel sklerose , hoved-og halskræft og stemmeforstyrrelser samt slagtilfælde.

3. Gennemgang af litteraturen om NMES som en behandling i dysfagi Terapi

den følgende gennemgang var baseret på en computerassisteret søgning ved hjælp af databasen Medline. For at identificere relevante artikler, der blev offentliggjort mellem 2001 og 2010, blev søgestrategien anvendt. Kun artikler offentliggjort på engelsk og beskriver interventioner med voksne var inkluderet. Denne søgning identificerede atten artikler, der diskuterede NMES, der blev offentliggjort mellem 2001 og 2009. Af disse var fem relateret til dysfagi som en konsekvens af slagtilfælde alene , otte til dysfagi relateret til andre ætiologier, herunder blandede ætiologier , tre undersøgte effekten af NMES på slukningsmekanismen hos normale forsøgspersoner , og to var relateret til NMES, men i form af en metaanalyse og en undersøgelse af brugere .

4. NMES og VitalStim i dysfagi Terapi

mens de muskelstimuleringsenheder , der anvendes af fysioterapeuter, er blevet anvendt i nogle undersøgelser af dysfagiske patienter, et kommercielt udstyr, VitalStim-enheden, som blev godkendt til brug af FDA i 2001 specifikt til dysfagi rehabilitering har vist sig i de fleste studier i litteraturen. Producenterne af VitalStim-enheden angiver, at 97,8% -100% af de behandlede patienter på grundlag af deres FDA-indsendelsesdata vil have forbedring . Forskning offentliggjort i 2001 rapporterede, at VitalStim var bedre end termisk taktil stimulering til behandling af en gruppe på 99 patienter med akut slagtilfælde, men denne undersøgelse er blevet bredt kritiseret for metodologiske mangler. På trods af denne kritik er VitalStim blevet brugt af flere tusinde certificerede brugere i USA uden rapporter om bivirkninger og med anekdotiske rapporter om betydelige behandlingssucceser.

Over 9.000 klinikere i USA har gennemgået uddannelse i brugen af VitalStim-enheden . I 2007 blev resultaterne af en undersøgelse af brug af NMES til dysfagi i USA offentliggjort . Undersøgelsens respondenter rapporterede, at slagtilfælde var den mest behandlede årsag til dysfagi; resultaterne var generelt positive, og der var ikke forekommet behandlingsrelaterede komplikationer efter NMES-behandling. Patienterne blev behandlet i 3-5 sessioner om ugen, normalt i en varighed på en time og rapporterede over gennemsnittet tilfredshed med behandlingsresultater. Undersøgelsens respondenter, der ikke brugte NMES, rapporterede, at de var interesserede i teknikken, men søgte offentliggjorte data om resultater og sikkerhed.

5. Effektdata for NMES for dysfagi 2001-2007

udvikleren af VitalStim-enheden offentliggjorde data, der undersøgte anvendelsen af NMES på en gruppe på 63 slagtilfældepatienter og sammenlignede dette med 36 slagtilfældepatienter behandlet med termisk taktil stimulering. Undersøgelsen rapporterede signifikant større forbedring i NMES-gruppen, men er blevet kritiseret bredt for dens mange metodologiske mangler, herunder anvendelse af en ikke-standardiseret vurderingsskala, anvendelse af cricopharyngeal dilatation for nogle patienter i interventionsgruppen og brugen af en terapiteknik (termisk taktil stimulering), der ikke er påvist som effektiv .

i 2002, Leelamanit et al. offentliggjort en undersøgelse, der undersøgte brugen af NMES på 23 patienter med dysfagi større end 2 måneders varighed. Alle deltagere havde dysfagi, der var sekundær til reduceret laryngeal forhøjelse og blev behandlet med NMES i op til 4 timer dagligt. Forfatterne rapporterede, at 20 af 23 viste forbedring efter en kort periode med “synkroniseret elektrisk stimulering” med det formål at forbedre hyolaryngeal udflugt. Behandlingsvarigheden varierede mellem 2 dage og 30 dage, hvor 6 af de 20 patienter, der viste indledende forbedring, krævede efterfølgende behandling på grund af tilbagefald .

en undersøgelse, der sammenlignede VitalStim med “traditionelle” slukningsteknikker i 2006, rapporterede om 22 personer med dysfagi fra blandede ætiologier (inklusive slagtilfælde og hoved-og halskræft). Deltagerne (kur=11) modtog VitalStim, og deres resultater blev sammenlignet med 11 forsøgspersoner, der modtog oromotoriske øvelser, kompenserende teknikker og termisk taktil stimulering. Emner i begge grupper viste forandring: nogle forbedrede og nogle viste dårligere resultater, skønt 9 ud af 11 forsøgspersoner i VitalStim-gruppen og 10 ud af 11 forsøgspersoner i kontrolgruppen var i stand til at forbedre deres diætkonsistens efter intervention. Denne undersøgelse havde flere metodologiske mangler, herunder variation i antallet og typen af behandlingssessioner, der blev leveret til forsøgspersoner i de forskellige grupper, forskel i tid efter slagtilfælde mellem påbegyndelse af behandling og de små prøvestørrelser .

Ludlav og kolleger undersøgte 11 deltagere med kronisk langvarig dysfagi. De var interesserede i effekten af NMES på hyoidbenposition med (1) ingen stimulering, (2) stimulering med lavt sensorisk niveau og (3) maksimalt tolereret motorisk niveau stimulering, når deltagerne (a) slukkede og (b) “i hvile”. De rapporterede, at hyoid knogledepression forekom med stimulering i tilstanden “i hvile” hos 9 af de 11 forsøgspersoner og antog, at denne nedadgående bevægelse af hyoid ville resultere i øget forekomst af penetration og aspiration. De rapporterede, at der ikke blev set nogen gruppeændring i aspiration, faktisk havde deltagere, der havde den største nedadgående hyoidbevægelse med stimulering i hvile, den største forbedring under indtagelse med samme grad af stimulering. Forskergruppen bemærkede også forbedringer i luftvejsbeskyttelse for gruppen, da de modtog lave sensoriske niveauer af stimulering .

en retrospektiv analyse af 18 patienter med blandede ætiologier behandlet ved hjælp af NMES rapporterede, at 50% af patienterne havde forbedring i deres samlede dysfagi-score (kur <.05); selvom ingen af patienterne med svær dysfagi var i stand til at afbryde enterale fodringer . Forfatterne bemærkede, at de mest signifikante gevinster blev opnået af patienter, der var i stand til at forbruge små mængder mad oralt før behandling (krour=7). Efter behandling var 6 af disse 7 patienter i stand til at afbryde rørfodring, og to af dem genvandt “normal” synkefunktion . Forfatterne udtalte, at NMES “klart er en signifikant forbedring i forhold til eksisterende terapi til behandling af dysfagi. Patienter er generelt meget positive med hensyn til resultaterne, ” side 43. Det er interessant, at de mest signifikante gevinster i undersøgelsen fandt sted for deltagere, der var i stand til at tage små mængder oral indtagelse sikkert; formodentlig havde disse patienter et grundlæggende svalemønster etableret, som kunne forbedres ved VitalStim-behandlingen. Det skal bemærkes, at dekonditionering fra nedsat muskelbrug kan forekomme i dysfagi, hvor patienter, der fodres nonoralt, er særligt modtagelige for dette fænomen og rapporterer større opfattet indsats i at spise; dette gælder især for ældre patienter med nedsat funktionel reserve . Fænomenet kan bedst opsummeres som”brug det eller mistet det”.

Carnaby-Mann og Crary offentliggjorde resultater af behandling af seks personer med kronisk dysfagi (fra 6 måneder til 15 år) behandlet med daglige sessioner af NMES til den forreste hals i en kontrolleret eksperimentel tilstand . En patient trak sig ud af undersøgelsen. De fem patienter, der afsluttede undersøgelsen, oplevede signifikant forbedring i deres synkeevne. Fire af de fem viste klinisk signifikant forbedring i deres evne. Den resterende patient viste forbedring i score, men gik ikke videre i diætforbrug til et punkt, hvor denne patient opfyldte a priori kriterier for klinisk meningsfuld ændring. Fire af de fem patienter, der afsluttede protokollen, var tilgængelige til opfølgning 6 måneder efter behandlingen: Kliniske fordele blev opretholdt hos disse patienter.

i 2007 blev der offentliggjort en metaanalyse af tilgængelig forskning i NMES . Dette bemærkede, at selv om de fleste af de offentliggjorte undersøgelser havde rapporteret positive resultater, indeholdt mange designfejl og trusler mod ekstern gyldighed, herunder mangel på objektive mål for at sluge forbedring og mangel på kontrollerede forsøg. I alt syv undersøgelser blev inkluderet i metaanalysen med i alt 255 patienter med dysfagi fra flere ætiologier (slagtilfælde, kræft, hovedtraume og respirationssvigt) og med blandet alder og køn. En undersøgelse havde et 95% konfidensinterval, der omfattede en effektstørrelse på 0, i overensstemmelse med, at der ikke blev påvist nogen effekt, mens en anden havde en effektstørrelse tæt på null. De resterende forsøg viste effektstørrelser over 0,4. Samlede resultater for de syv studier indikerede en signifikant summarisk effektstørrelse, mens analyse af ændring i dysfagi rating på tværs af de syv studier indikerede en gennemsnitlig forbedring på 20% i synkepræstation efter behandling.

6. Virkninger af NMES på den normale Slukningsmekanisme

Suiter et al. rapporterede effekten af NMES på otte unge voksne forsøgspersoner (gennemsnitsalder 27 for mænd og 25 for kvinder) med normal synkefunktion, som fik ti 1-timers behandlingssessioner med VitalStim-enheden. Denne undersøgelse fandt ingen samlet signifikant ændring i myoelektrisk muskelaktivitet efter behandling, skønt et individ viste et stort fald og en en stor stigning i muskelaktivitet efter NMES. Forfatterne kommenterede, at der var behov for at bestemme optimal intensitet af NMES-behandling, da højere intensiteter kan være mere effektive til at fremkalde muskelkontraktioner. De bemærkede også, at deres protokol ikke involverede emner, der aktivt slukkede, som de indrømmede, kan have tegnet sig for manglende ændring i myoelektrisk aktivitet .

unge normale forsøgspersoner med og uden elektrisk stimulering (ved maksimalt tolererede stimuleringsniveauer) blev undersøgt på videofluoroskopi. Disse normale forsøgspersoner viste signifikant hyolaryngeal depression med stimulering i hvile med reduceret hyolaryngeal forhøjelse under indtagelse af en 5 ml bolus. Svaler, der opstod med stimulering, blev vurderet til at være “mindre sikre” end svaler uden stimulering. Forfatterne advarede om, at fordi stimulering reducerede hyolaryngeal udflugt hos normale frivillige, ville NMES reducere forhøjelsen i dysfagi-terapi . Forskelle i hyoidbenbevægelse mellem yngre og ældre forsøgspersoner uden dysfagi er rapporteret i litteraturen, hvor hyoid hæver sig langsommere og forbliver maksimalt forhøjet i en kortere varighed hos ældre forsøgspersoner; imidlertid bemærkes hyoid at hæve længere, især for små bolusstørrelser .

7. Kritik vedrørende brug af NMES i dysfagi Terapi

Logemann (2007) kritiserede VitalStim, da det gav nogle klinikere en “let ud” fra at forstå en patients underliggende svale fysiologi og erklærede, at det havde ført til et stort potentielt marked “… for desperate patienter villige til at prøve noget”, side 11, og opfordrede til meget mere forskning for at afgøre, om NMES har en rolle at spille i håndteringen af oropharyngeal synkeforstyrrelser .

Foreningen for Talesprogterapeuter offentliggjorde i 2007 et positionspapir, der gennemgik litteraturen om neuromuskulær elektrisk stimulering, der blev offentliggjort frem til 2007. I sin konklusion hedder det i papiret “der er foreløbige beviser for, at anvendelse af neuromuskulær elektrisk stimulering ved slukning af rehabilitering i sidste ende kan præsentere som en levedygtig tilgang til slukning af svækkelse under en begrænset tilstand, men disse oplysninger er endnu ikke bekræftet. Baseret på tilgængelig offentliggjort litteratur og de etiske retningslinjer, der styrer klinisk praksis, det er således den nye Sjællands Talesprogterapeuterforening, at anvendelse af denne behandlingsmodalitet ved slukning af rehabilitering ikke kan understøttes af empirisk bevis, har det underevaluerede potentiale til at forårsage skade og opfylder ikke forventningerne til evidensbaseret praksis. Anvendelse af denne teknik i patientpopulationen betragtes som for tidlig og bør derfor ikke anvendes til behandling af slukningsforstyrrelser, før yderligere bevis er tilgængelig” .

Speech Pathology Australia udarbejdede en holdningserklæring i 2008 baseret på litteratur udgivet til 2007, der sagde “den nuværende litteratur adresserer ikke tilstrækkeligt fordelene ved proceduren eller dens potentielle skade eller langtidseffekter”, side 3 . En gennemgangsartikel, der diskuterede NMES-forskning, der blev offentliggjort frem til 2007, konkluderede, at undersøgelser har givet lovende fund, men alligevel er der behov for kontrollerede forsøg af højere kvalitet for at fremlægge bevis for effektiviteten af NMES . Siden foreningerne producerede disse papirer, flere nye undersøgelser er blevet offentliggjort; disse gennemgås nedenfor.

8. Forskning offentliggjort siden 2007 om brugen af NMES til at lindre dysfagi som følge af slagtilfælde

flere europæiske centre var involveret i at gennemføre et randomiseret forsøg med 25 patienter med dysfagi, der havde varet i mere end 3 måneder efter et halvkugleformet slagtilfælde B. 2008 . Tolv patienter modtog NMES i en time dagligt 5 dage om ugen i 3 uger. Tretten patienter gennemgik traditionelle slukningsteknikker til diætændringer, positionsteknikker eller øvelser for at forbedre svalefunktionen. Begge grupper demonstrerede forbedring efter behandling, hvilket førte forfatterne til at konkludere, at “indtagelse af behandling vil forbedre bevidstheden om, hvordan man spiser og drikker”, side 308. Forfatterne advarede om, at forsøgspersoners subjektive følelser af forbedring ikke korrelerede med objektive foranstaltninger truffet på videofluoroskopi og rapporterede, at to forsøgspersoner, der modtog NMES, krævede behandling for aspirationspneumoni efter at have følt, at deres synkebesvær var løst og genoptaget normal diæt og væskeindtag.

i Thailand blev der rapporteret om en enkelt blindkontrolleret undersøgelse af patienter med slagtilfælde med dysfagi, der varede mere end to uger, med 28 patienter randomiseret til at modtage NMES (larr=15) eller rehabilitering, der sluger behandling (larr=13). Treogtyve patienter afsluttede protokollen, og 21/23 patienter viste en vis forbedring fra præ – til postterapi. Patienter, der blev randomiseret til at modtage NMES, havde en signifikant (kur<.001) højere gevinst i deres score på Functional Oral Intake Scale (FOIS), en 7-punkts ordinær skala, der afspejler patientens evne til at tolerere diæt og væsker sikkert . Den gennemsnitlige varighed efter slagtilfælde var 23,18 (6,68 dage) og 24,09 (6,61 dage) i rehabiliteringsgrupperne versus NMES. Selvom det kan argumenteres for, at spontan bedring kan være ansvarlig for de ændringer, der ses i denne undersøgelse, har de fleste patienter, der genvinder svalefunktion hurtigt efter slagtilfælde, en tendens til at dette sker i de første to uger .

Lim et al. (2009) rapporteret om 28 koreanske patienter med slagtilfælde randomiseret til at modtage NMES plus termisk taktil stimulering (larr=16) versus termisk taktil stimulering (TTS) alene (larr=12). Seks af 12 patienter i NMES-gruppen, der blev fodret med rør, var i stand til at udvikle sig til oral fodring sammenlignet med 1 af 7 i TTS-gruppen. Andre slukningsparametre (pharyngeal transittid, penetration og aspirationsscore) og patienttilfredshedsvurderinger viste større forbedring i NMES plus TTS-tilstanden sammenlignet med TTS alene. Desværre leverede forfatterne ikke opfølgning af deres forsøgspersoner, så det vides ikke, om behandlingsgevinster blev opretholdt .

Park et al. (2009) gennemførte en undersøgelse af muskelaktivitet, der undersøgte effekten af stimulering kombineret med en svulmende rehabiliteringsøvelse over en periode på to uger af NMES med intensitet sat lige over den sensoriske tærskel. De fandt en stigning i maksimal amplitude af sEMG umiddelbart efter behandling hos seks ud af otte forsøgspersoner, men responsen var ikke statistisk signifikant. De rapporterede også øget forhøjelse af hyoidbenet efter NMES-terapi. For både peak amplitude og hyoid bevægelse vendte forsøgspersonerne tilbage til baseline niveauer To uger efter behandling. Deres undersøgelse blev udført på unge, sunde frivillige, og forfatterne indrømmer vanskeligheden ved at ekstrapolere deres fund til dysfagiske forsøgspersoner .

Gallas et al. (2009) rekrutterede 11 patienter med kronisk dysfagi som et resultat af slagtilfælde (halvkugleformet (Kurt=7) eller hjernestamme (Kurt=4)) og behandlede dem med elektrisk stimulering i 1 time om dagen over 5 dage. De rapporterede forbedring i den samlede synkefunktion og nedsat ernærings-og åndedrætskonsekvenser (LR<.01). Ved evaluering ved hjælp af transkraniel magnetisk stimulering viste motorisk kortikal ophidselse og kortikal kortlægning ingen ændring efter den elektriske stimulering . Dette svarer til resultaterne, der undersøger virkningen af NMES på håndfunktion hos patienter med slagtilfælde. Denne undersøgelse viste, at NMES udført på en intensiv måde (3-6 timer/dag i 10 dage over en 3-ugers periode) producerede signifikante forbedringer i funktionelle aktiviteter, men resulterede ikke i en ændring i antallet af vokaler i noget neuroanatomisk område. Kimberley et al. har også bemærket, at NMES har vist sig at demonstrere den største mængde ændringer hos personer med mild til moderat nedsat . Dette kan indikere, at NMES har størst effekt på muskler, der har en vis frivillig bevægelse, hvor et svar kan mønstres i fokuseret, intensiv terapiindsats.

9. Fremtidige retninger

der er stor interesse for NMES i Australien, og der er i øjeblikket en håndfuld Australske talepatologer, der har gennemgået VitalStim-certificering. Nogle af disse terapeuter tilbyder NMES-behandling til patienter i voksne og pædiatriske omgivelser. Dens anvendelse er i øjeblikket ret begrænset, imidlertid, med terapeuter begrænset til at bruge det i en forskningskontekst af Speech Pathology Australia Position Statement.

mange af de undersøgelser, der er blevet offentliggjort i NMES, har haft et lille antal og indeholdt metodologiske mangler, er blevet udført på personer med normal svalefunktion, eller deltagerne har været i en meget yngre alder end de populationer, der oplever den højeste forekomst af dysfagi. Kritik af de tilgængelige undersøgelser har bemærket, at der er investigator bias, mangel på systematisk anvendelse af teknikker, mangel på blinding, og mange af de scoringssystemer, der er blevet brugt som resultatmål, har manglet gyldighed og objektivitet. Der er også spørgsmålet om tilbagefald: mange undersøgelser har undladt at inkludere en opfølgningsperiode, der adresserer, om patienter vil opleve tab af funktion, når NMES-terapien er trukket tilbage. På trods af disse mangler synes NMES imidlertid at have noget løfte i behandlingen af neurogen dysfagi. Logemann foreslog, at i Hasten med at omfavne en ny behandlingsteknik var ordentlige videnskabelige evalueringsundersøgelser blevet ignoreret. Hun kommenterede, at for at en ny teknik skal introduceres, der bør være stærk underliggende neurofysiologisk begrundelse for dens anvendelse på en ætiologi, efterfulgt af små gruppestudier for at definere effektiviteten af proceduren i en homogen population. Der bør derefter være en overgang til studier af flere større grupper med forskellige diagnoser, og endelig bør randomiserede kliniske forsøg udføres .

der er et godt teoretisk grundlag for at understøtte brugen af NMES som en supplerende terapi i dysfagi. De nuværende data, som de nuværende retningslinjer er baseret på, har mange mangler, og der ser ud til at være et stort behov for yderligere veldesignede undersøgelser for nøjagtigt at bestemme sikkerheden og effektiviteten af denne teknik, de populationer, i hvilke den er mest effektiv, og det mest effektive behandlingsregime, der er nødvendigt for at producere og vedligeholde resultater. Det kan være, at tiden er inde til at undersøge, om NMES er et nyttigt supplement til nuværende dysfagi-terapier, især hos patienter med mild til moderat svækkelse, hvis synkebesvær har varet længere end de første to uger efter akut fornærmelse. Dette kunne tage form af en RCT, hvis flere slagtilfælde centre var parat til at bidrage med data i en samarbejdsundersøgelse. Etableringen af samarbejdsnetværk i Australien baner vejen for dette. Det er på tide, at klinikere med interesse i at bruge NMES til dysfagi-terapi mødes for yderligere at diskutere et multicenter-forskningsforsøg.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt, der måtte opstå fra dette manuskript.

Share

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.