Dystonischer Tremor: Definition, klinisches Spektrum, Pathophysiologie und Behandlung Sarma N, Pandey S – Ann Mov Disord

ÜBERSICHTSARTIKEL

Jahr : 2018 / Band : 1 / Ausgabe : 1 / Seite : 2-7

Dystonischer Tremor: Definition, klinisches Spektrum, Pathophysiologie und Behandlung
Neelav Sarma, Sanjay Pandey
Abteilung für Neurologie, Govind Ballabh Pant Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Neu-Delhi, Indien

Datum der Web-Veröffentlichung 24-Dez-2018

Korrespondenzadresse:
Prof. Sanjay Pandey
Klinik für Neurologie, Akademischer Block, Raum Nr. 507, Govind Ballabh Pant Institut für postgraduale medizinische Ausbildung und Forschung, Neu-Delhi 110002
Indien

Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine

DOI: 10.4103/AOMD.MODELL: AOMD_6_18

Abstrakt

Tremor gilt heute als wichtiges phänotypisches Merkmal der Dystonie. Tremor bei Dystonie ist von zwei Arten: dystonischer Tremor, bei dem Tremor an derselben Stelle auftritt, an der Dystonie auftritt, und Tremor im Zusammenhang mit Dystonie, bei dem Tremor an einer anderen Stelle als der dystonischen Region auftritt. Ein Patient kann gefunden werden, um beide Bedingungen zusammen zu haben, und verschiedene Syndrome werden aus klinischen Gründen getrennt. Ziel dieses Reviews war es, die Definition, das klinische Spektrum, die Pathophysiologie und die Behandlung des dystonischen Tremors zu diskutieren.

Schlüsselwörter: Dystonie, Scans ohne Nachweis eines dopaminergen Defizits, Tremor

Wie ist der Artikel anzuführen:
Sarma N, Pandey S. Dystonischer Tremor: Definition, klinisches Spektrum, Pathophysiologie und Behandlung. Annette Schwarz 2018;1:2-7

Einleitung

Das Consensus Update 2013 definiert Dystonie als „eine Bewegungsstörung, die durch anhaltende oder intermittierende Muskelkontraktionen gekennzeichnet ist, die abnormale, oft sich wiederholende Bewegungen, Körperhaltungen oder beides verursachen.“ Es wurde beschrieben, dass dystonische Bewegungen gemustert, verdreht und zitternd sind. Dystonie wurde nach zwei Hauptachsen klassifiziert: achse 1 umfasst klinische Merkmale, während Achse 2 aus der Ätiologie besteht. Neben der Beschreibung von dystonischen Bewegungen, die eine zitternde Komponente haben, haben sie auch beschrieben, dass dystonischer Tremor auch als oszillatorische, rhythmische, wenn auch oft unbeständige, gemusterte Bewegung beschrieben wurde, die durch Kontraktionen dystonischer Muskeln erzeugt wird. Es wurde jedoch nicht abgegrenzt, ob der Tremor, der die Dystonie begleitet, eine Erweiterung der phänotypischen Präsentation ist oder eine separate Entität an sich ist.

Die 2017 Consensus Statement on Tremor definiert Tremor als „eine unwillkürliche, rhythmische, oszillierende Bewegung eines Körperteils.“ Ähnlich wie bei der Dystonie hat diese Konsenserklärung den Tremor in zwei Hauptachsen eingeteilt: Achse 1 umfasst klinische Merkmale, während Achse 2 die Ätiologie umfasst. Tremor wird basierend auf Aktivierungsbedingungen als Ruhe oder Aktion klassifiziert. Letzteres umfasst posturale, kinetische (einfache und Intention), aufgabenspezifische und isometrische Erschütterungen. Obwohl Tremor bei Dystonie klinisch isoliert vom essentiellen Tremor unterschieden werden kann, kann Dystonie bei 12% -47% der Patienten mit essentiellem Tremor auftreten. Die jüngste Konsenserklärung der Movement Disorder Society hat essentiellen Tremor mit fragwürdiger dystonischer Haltung als essentiellen Tremor plus-Syndrom definiert. Es kann jedoch auch ratsam sein, auch zu definieren, wann eine dystonische Haltung nicht als fragwürdig bezeichnet werden soll, da es bis dahin immer Situationen geben wird, in denen es schwierig sein wird, essentielle Tremor-Plus- und dystonische Tremor-Syndrome zu unterscheiden.

Klassifizierung von Tremor bei Dystonie

Laut der Konsenserklärung 2017 der Movement Disorder Society sind dystonische Tremorsyndrome Tremorsyndrome, die Tremor und Dystonie als führende neurologische Anzeichen kombinieren. Es gibt zwei Arten von Tremor bei Dystonie: dystonischen Tremor, bei dem Tremor an derselben Stelle auftritt, an der Dystonie auftritt, und Tremor im Zusammenhang mit Dystonie (TAD), bei dem Tremor an einer anderen Stelle als der dystonischen Region auftritt. Ein Patient kann gefunden werden, um beide Bedingungen zusammen zu haben, und verschiedene Syndrome werden aus klinischen Gründen getrennt.

Epidemiologie

Es wurde beschrieben, dass die Prävalenz von Tremor bei Dystonie in verschiedenen Studien zwischen 14% und 86,67% liegt. Es wurde festgestellt, dass Tremor bei Patienten mit spät einsetzender Dystonie, Patienten mit zervikaler Dystonie und Patienten mit segmentaler / multifokaler Dystonie häufiger auftritt. In Studien wurde festgestellt, dass bis zu vier Fünftel der Tremor-Patienten mit Dystonie eine Dystonie vor dem Tremor haben. Tremor bei Dystonie ist überwiegend vom Aktionstyp (normalerweise postural oder kinetisch), und Ruhetremor wird als am wenigsten verbreitet angesehen. Eine kürzlich durchgeführte italienische Studie hat jedoch ergeben, dass bei etwa 32% der Patienten, die an Dystonie-Tremor leiden, ein Ruhetremor vorliegt. Um eine indische Perspektive zu bieten, untersuchten wir 90 Patienten mit Dystonie und fanden Tremor bei etwa 45,5% (41) Patienten. Tremor war am häufigsten bei multifokaler und segmentaler Dystonie, und die Mehrheit der Patienten hatte eine Kombination aus dystonischem Tremor und Tremor bei Dystonie. Resttremor wurde bei 9 dieser 41 Patienten gefunden.

Klinische Merkmale

Tremor bei Dystonie neigt dazu, grob, unregelmäßig und asymmetrisch zu sein; eine ruckartige Komponente haben; und ist normalerweise einseitig. Die phänotypische Manifestation von Tremor bei Dystonie kann die Ärzte manchmal mit bestimmten anderen Zuständen verwechseln . Wie bereits erwähnt, ist Dystonie bei essentiellem Tremor ein ziemlich häufiges Phänomen, und ein Arzt kann dies mit TAD verwechseln. Essentieller Tremor ist normalerweise bilateral und symmetrisch. Merkmale des Tremors bei Dystonie wie sensorischer Trick, Nullpunktphänomen, Richtungsqualität und Unregelmäßigkeit sind nützlich, um ihn vom essentiellen Tremor zu unterscheiden. Der Kopftremor beim essentiellen Tremor kann vom Tremor bei Dystonie unterschieden werden, indem die Persistenz des Tremors im Liegen beobachtet wird, was bei letzterem wahrscheinlicher ist. Stimmtremor bei Dystonie kann von dem des essentiellen Tremors durch sein Verschwinden während des Singens und der emotionalen Sprache unterschieden werden.

Abbildung 1: Differentialdiagnose von dystonischem Tremor und Tremor im Zusammenhang mit Dystonie. SWEDD = Scan ohne Nachweis eines dopaminergen Defizits
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Dystonie Myoklonus ist eine Erkrankung, die aus Dystonie in Form von zervikaler Dystonie und Writer-Krampf zusammen mit Myoklonus mit Rumpf und Arm besteht. Die Patienten mit diesen Zuständen können beim Schreiben feine myoklonische Rucke entwickeln, wodurch sie entweder TAD oder dystonischem Tremor ähneln. Obwohl dieser Zustand auf Alkohol reagiert, kann es manchmal schwierig sein, zwischen den beiden zu unterscheiden. Oberflächenelektromyographie zeigt längere Ausbrüche in TAD im Vergleich zu Dystonie Myoklonus.
Patienten mit Parkinson-Krankheit, die fokale Dystonie zusammen mit Ruhe-Tremor haben, können klinisch mit denen verwechselt werden, die Tremor in Dystonie haben. Darüber hinaus kann die durch Dystonie verursachte Langsamkeit die Bradykinesie der Parkinson-Krankheit nachahmen. Wie bereits erwähnt, ist der Tremor bei Dystonie während der Aktion ausgeprägter, während der Tremor der Parkinson-Krankheit überwiegend in Ruhe auftritt. Das Wiederauftreten von Tremor findet sich insbesondere bei der Parkinson-Krankheit; das gleiche kann jedoch auch selten bei Tremor bei Dystonie gefunden werden. Isolierter Kopfzittern deutet auf einen stärkeren Tremor bei Dystonie hin, während das Vorhandensein von Lippen- und Kieferzittern auf die Parkinson-Krankheit hindeutet. Patienten mit Parkinson-Krankheit haben eine Mikrographie, während Patienten mit Tremor bei Dystonie eine Makrographie haben. Andere assoziierte Faktoren des Tremors bei Dystonie wie Nullpunkt und sensorische Schwäche fehlen bei Patienten mit Parkinson-Krankheit.

Eine bestimmte Gruppe von Patienten kann einen asymmetrischen Ruhearmzittern, einen beeinträchtigten Armschwung und eine Gesichtshypomimie oder einen Kieferzittern aufweisen, jedoch ohne Anzeichen einer Bradykinesie. Sie können zunächst als Fälle von Parkinson-Krankheit falsch diagnostiziert werden; Dopamintransporter-Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (DaT-SPECT) -Scans sind jedoch bei diesen Patienten normal und ein solcher Zustand wird als SWEDDs (Scans ohne Nachweis eines dopaminergen Defizits) beschrieben. Patienten, die als SWEDDs gekennzeichnet sind, sollten nicht immer als solche mit Tremor bei Dystonie angesehen werden. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie bewertete die SPECT-Scans von 10 Patienten, die zuvor als SWEDDs gekennzeichnet waren, neu und fand heraus, dass 9 von 10 Scans außerhalb der normalen Grenzen lagen. Die Diagnose von SWEDDs sollte daher nach einer gründlichen klinischen und bildgebenden Untersuchung gestellt werden.

Pathophysiologie

Es wurde vermutet, dass die Pathogenese des dystonischen Tremors als Folge eines Verlusts der Hemmung auf kortikaler, subkortikaler und spinaler Ebene auftritt, ähnlich wie bei Dystonie. Dieser Verlust der Hemmung führt zu einem Ungleichgewicht in den direkten und indirekten Wegen in den Basalganglien, was zu einer übermäßigen stimulierenden Leistung führt. Es wurde auch angenommen, dass das Kleinhirn eine Rolle bei der Pathogenese des Tremors bei Dystonie spielt. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass das Kleinhirn Einfluss auf die kortikale Erregbarkeit und die somatosensorischen Funktionen haben kann. Defazio et al. haben eine Dysfunktion im Burst von Kleinhirnneuronen vorgeschlagen, um für Patienten mit Tremor bei Dystonie verantwortlich zu sein. Die Beteiligung des Kleinhirnkreislaufs wurde elektrophysiologisch anhand des Blinkreflexes nachgewiesen. Eine Studie führte Blink Reflex Recovery Curve bei Patienten mit zervikaler Dystonie mit und ohne Tremor. Patienten mit zervikaler Dystonie mit Tremor zeigten eine verringerte Anzahl konditionierter Reaktionen im klassischen Konditionierungsparadigma Eyeblink, das durch das Kleinhirn vermittelt wurde. Dies deutet darauf hin, dass eine zerebelläre Dysfunktion das Vorhandensein von Tremor bei Dystonie bestimmen kann. Aufgrund von Beobachtungen bei Patienten wird der Thalamus auch als wichtiges Zentrum für Tremor bei Dystonie angesehen. Es wurde auch festgestellt, dass der Cerebello-Ponto-Thalamic-Weg und die Cortico-Striato-Ponto-Thalamic-Loop-Dysfunktion Tremor bei Dystonie verursachen, wahrscheinlich durch Erhöhung des thalamokortikalen Antriebs. wurde eine Studie mit funktioneller Magnetresonanztomographie (MRT), Voxelmorphometrie und diffusionsgewichteter Bildgebung bei Patienten mit spasmodischer Dysphonie mit und ohne dystonischen Stimmzittern durchgeführt. Sie fanden heraus, dass Patienten mit krampfhafter Dysphonie mit Stimmzittern im Vergleich zu Patienten mit krampfhafter Dystonie ohne Stimmzittern zusätzliche Anomalien im mittleren frontalen Gyrus und Kleinhirn aufwiesen. Inferiorer frontaler Gyrus und putaminale Anomalien waren in beiden Gruppen häufig. Dies deutet darauf hin, dass Tremor bei Dystonie ein erweitertes Spektrum desselben Krankheitsprozesses ist.

Es kann schwierig sein, den Tremor bei Dystonie von der frühen Parkinson-Krankheit zu unterscheiden, die mit Tremor und Haltung ohne Abnormalität im MRT einhergeht. DaT-SPECT hilft uns in dieser Situation, da es eine asymmetrische reduzierte Aufnahme im Striatum bei Parkinson-Krankheit zeigt und bei Patienten mit Tremor bei Dystonie normal ist. Es gibt jedoch eine bestimmte Gruppe von Patienten, wie im Abschnitt „Klinische Merkmale“ als SWEDDs erwähnt, die mit Tremor und reduziertem Armschwung auftreten, aber normale DaT-Scans haben. Es ist jedoch nicht klar, ob SWEDDs-Patienten mit Tremor bei Dystonie identisch sind. Eine Langzeit-Follow-up-Studie von 16 Patienten von SWEDDs fand abnorme DaT-Scans bei zwei Patienten nach einer Lücke von 5 Jahren. Dies könnte darauf hindeuten, dass der Begriff „SWEDDs“ eine heterogene Gruppe von Patienten enthält, von denen einige die Parkinson-Krankheit darstellen; ob die übrigen Patienten mit dem Tremor bei Dystonie identisch sind, muss weiter untersucht werden.
Eine Querschnittsbildgebungsstudie wurde durchgeführt, indem Patienten mit dystonischem Tremor mit denen mit essentiellem Tremor verglichen wurden. Bei Patienten mit dystonischem Tremor wurde im Vergleich zu Patienten mit essentiellem Tremor eine Verdickung und ein erhöhtes Volumen der grauen Substanz des linken sensomotorischen Kortex festgestellt. Daraus kann geschlossen werden, dass Tremor bei Dystonie mehrere Ebenen der Neuraxis umfasst, einschließlich Kortex, Subkortex und Kleinhirn.
Neben der strukturellen Bildgebung weist der Tremor bei Dystonie auch elektrophysiologische Unterschiede auf, die ihn vom essentiellen Tremor unterscheiden. Blinkreflexstudien haben Anomalien in der R2-Reaktion bei Patienten mit Tremor bei Dystonie im Vergleich zu Patienten mit essentiellem Tremor gezeigt. Patienten mit Tremor bei Dystonie hatten im Vergleich zu Patienten mit essentiellem Tremor eine höhere zeitliche Diskriminierungsschwelle und eine niedrigere zeitliche Diskriminierungsbewegungsschwelle. In ähnlicher Weise wurde bei Patienten mit Tremor bei Dystonie im Vergleich zu Patienten mit essentiellem Tremor eine abnormale somatosensorische zeitliche Diskriminierungsschwelle festgestellt.

Genetische Formen von Tremor bei Dystonie

Es wurde festgestellt, dass bestimmte genetische Formen der Dystonie Tremor als herausragendes klinisches Merkmal aufweisen. Dystonischer Kopftremor wurde bei Patienten mit DYT24 (ANO3) und DYT25 (GNAL) Mutationen beschrieben. Bei bestimmten Patienten mit DYT24-Mutationen kann Tremor die einzige klinische Manifestation sein. Eine kürzlich bei Patienten mit zervikaler Dystonie durchgeführte genetische Studie ergab Tremor bei THAP1-, TOR1- und GNAL-Mutationen. Auch Patienten mit TOR1- und GNAL-Mutationen hatten eine positive Familienanamnese von Tremor ohne Dystonie bei Familienmitgliedern. Dies könnte auf eine Hypothese hindeuten, dass Tremor und Dystonie Teil eines einzigen phänotypischen Spektrums eines pathologischen Prozesses sind.

Sekundäre Formen von Tremor bei Dystonie

Tremor in Dystonie wurde wegen verschiedener Ätiologien beschrieben. Das Lausanner Schlaganfallregister beschrieb drei Patienten mit dystonischem Zittern der Hand nach einem Schlaganfall. Alle drei Patienten hatten einen Thalamusinfarkt. Dystonischer Tremor wurde auch nach striatopallidalen und thalamischen Schlaganfällen beschrieben. Sekundärer zervikaler dystonischer Tremor wurde auch bei einem Patienten nach japanischer Enzephalitis beschrieben. Die MRT dieses Patienten ergab Thalamus- und Pontinläsionen. Es gibt auch einen Fallbericht über die Entwicklung von Holmes Tremor und fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Gamma-Messer-Operation des linken Thalamus für arteriovenöse Fehlbildung.

Behandlung

Zu den therapeutischen Optionen für Tremor bei Dystonie gehören Medikamente, Botulinumtoxin, tiefe Hirnstimulation (DBS), MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS) und andere Verfahren wie transkutane elektrische Nervenstimulation. Es sind jedoch keine randomisierten Studien zur Wirksamkeit von Arzneimitteln verfügbar, und der Behandlungsalgorithmus basiert auf Fallberichten und Expertenkonsens. Zu den zur Behandlung verfügbaren oralen Arzneimitteln gehören Trihexyphenidyl, Clonazepam, Propranolol und Tetrabenazin. Eine Studie mit 25 Patienten mit dystonischem Tremor, die mit Medikamenten behandelt wurden, ergab nur bei 40% der Patienten eine Reaktion, wobei Anticholinergika, gefolgt von Propranolol, die beste Reaktion zeigten.
Tremor bei Dystonie kann eine gute Reaktion auf Botulinumtoxin haben, insbesondere wenn Kopf, Kiefer und Stimmbänder betroffen sind. Botulinumtoxin hat sich auch bei primärem Schreibzittern als nützlich erwiesen. Eine vergleichende Studie von Patienten mit zervikaler Dystonie fand eine bessere Reaktion mit Botulinumtoxin bei Patienten, die auch Tremor hatten.
DBS ist eine wichtige Behandlungsmethode bei Tremor bei Dystonie, insbesondere in Fällen, die nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen. Es beinhaltet die elektrische Stimulation bestimmter Regionen des Gehirns durch Elektroden mit einem subkutan platzierten Pulsgenerator. Die Stellen, die für die elektrische Stimulation versucht wurden, umfassen ventrointermediate (Vim) Nucleus des Thalamus, Globus pallidus internus (GPi) und Zona incerta. Eine retrospektive Studie, die das Ergebnis von DBS bei 10 Patienten bewertete, fand die beste Tremorkontrolle mit Vim-Stimulation, jedoch mit anhaltender leichter Dystonie, während diejenigen mit GPi-Stimulation eine deutliche Verbesserung der Dystonie und eine Verbesserung des Tremors um etwa 50% aufwiesen.,

MRgFUS ist eine neuartige, inzisionsfreie ablative Technik, die erfolgreich bei Patienten mit essentiellem Tremor eingesetzt wird. Ermutigende Ergebnisse der Anwendung dieser Technik werden auch bei der Behandlung von Patienten mit dystonischem Tremor berichtet. Kürzlich haben Fasano et al. veröffentlichte Ergebnisse einer 6-monatigen Einzelblindstudie zur einseitigen Thalamotomie (Vim-Kern der dominanten Hemisphäre) mit MRgFUS bei sechs Patienten mit Tremor (drei mit dystonischem Tremor und drei mit Parkinson-Krankheit) außer essentiellem Tremor. Alle Patienten erreichten eine nachhaltige Verbesserung des kontralateralen Tremor-Scores.
Obwohl es keine klaren Richtlinien für die Behandlung von Tremor bei Dystonie gibt, wird vorgeschlagen, dass ein Patient mit Armzittern zuerst mit oralen Mitteln behandelt werden kann, während Patienten mit Kiefer-, Kopf- und Stimmbandzittern mit Botulinumtoxin behandelt werden können. Antwortfehler mit diesen Ansätzen sollten eine Berücksichtigung für DBS rechtfertigen. fasst die therapeutischen Modalitäten für Tremor bei Dystonie zusammen.

Tabelle 1: Behandlung von Tremor bei Dystonie
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Fazit

Tremor bei Dystonie ist eine ziemlich weit verbreitete Erkrankung und wird in erster Linie als ob es an der gleichen Stelle wie von Dystonie oder anderswo auftritt klassifiziert. Es neigt dazu, häufiger postural oder kinetisch und manchmal in Ruhe zu sein. Kliniker müssen in der Lage sein, diese Entität zu identifizieren und sie von anderen häufigen Ursachen für Tremor wie essentiellem Tremor und Parkinson-Krankheit zu trennen. Obwohl verschiedene Behandlungsmodalitäten zur Verfügung stehen, ist das Ansprechen noch lange nicht zufriedenstellend. Weitere Forschung ist erforderlich, um den pathophysiologischen Prozess besser zu verstehen und Behandlungsmodalitäten zu entwickeln, die allen Patienten leicht zugänglich gemacht werden können.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Nil.
Interessenkonflikte
Es gibt keine Interessenkonflikte.

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