Disfagia en el accidente cerebrovascular: Una nueva solución

Resumen

La disfagia es extremadamente común después del accidente cerebrovascular, afectando al 13% -94% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Se asocia con complicaciones respiratorias, aumento del riesgo de neumonía por aspiración, compromiso nutricional y deshidratación, y disminuye la calidad de vida. Si bien muchos sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares experimentan un retorno rápido a la función de deglución normal, esto no siempre sucede. El tratamiento actual de la disfagia en Australia se centra en la prevención de la aspiración a través de la dieta y modificaciones de líquidos, maniobras compensatorias y cambios de posición, y ejercicios para rehabilitar los músculos paréticos. Este artículo analiza una nueva modalidad de tratamiento complementario, la estimulación eléctrica neuromuscular (EMN), y revisa la literatura disponible sobre su eficacia como terapia para la disfagia, con especial énfasis en su uso como tratamiento para la disfagia en accidentes cerebrovasculares. Existe una buena base teórica para apoyar el uso de EMN como terapia adyuvante en la disfagia y parece que hay una gran necesidad de estudios adicionales bien diseñados para determinar con precisión la seguridad y eficacia de esta técnica.

1. Introducción

La disfagia (dificultad para comer y tragar) es extremadamente común después de un accidente cerebrovascular, que afecta al 13-94% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, con incidencia relacionada con el tamaño y la ubicación de la lesión . La disfagia se ha asociado con tasas más altas de complicaciones respiratorias y un mayor riesgo de neumonía por aspiración , deshidratación y compromiso nutricional . También es un hecho socialmente penalizante con un impacto significativo en la calidad de vida de los enfermos. Si bien hay un rápido retorno a la función normal para muchos sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares, este no siempre es el caso. Mann et al. se encontró que más de la mitad de un grupo de sobrevivientes de accidente cerebrovascular ingresados en el hospital con disfagia continuaron mostrando signos de deterioro de la deglución en la videofluoroscopia cuando se les hizo un seguimiento a los 6 meses después del accidente cerebrovascular . La disfagia se ha asociado con peores resultados en accidentes cerebrovasculares y una mayor probabilidad de colocación residencial, y se suma significativamente a los costos estimados de por vida de entre 1 12,031 y 7 73,542 en sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares australianos.

El tratamiento actual para la disfagia en Australia implica la prevención de la aspiración en forma de modificaciones de la dieta y los líquidos, maniobras compensatorias y cambios de posición, y ejercicios de rehabilitación. Este artículo discute una modalidad de tratamiento más reciente, la estimulación eléctrica neuromuscular (EMN), y revisa la literatura disponible sobre su eficacia como terapia para la disfagia, con un énfasis particular en su uso como terapia para la disfagia después de un accidente cerebrovascular.

2. ¿Qué Es la Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EMN)?

La estimulación eléctrica neuromuscular ha sido utilizada por fisioterapeutas durante varias décadas . Permite el bypass del circuito central lesionado para activar el tejido neural y contraer los músculos para proporcionar función a lo que de otra manera es una extremidad o estructura que no funciona . La EMN consiste en pasar una pequeña corriente eléctrica transcutáneamente a través de electrodos para estimular la unión neuromuscular y crear una contracción muscular. Es solo una técnica terapéutica viable para músculos con un suministro de nervios intacto, pero se ha utilizado con éxito en músculos esqueléticos grandes en muchas etiologías, incluido el accidente cerebrovascular . Las EMN para la disfagia implican la aplicación de electrodos a los músculos de la cabeza y el cuello, y la estimulación de los músculos debilitados o hemiparéticos mediante pulsos de electricidad. Esto generalmente se combina con que el sujeto ingiera alimentos o líquidos predeterminados para representar la consistencia más apropiada que la persona puede tolerar sin aspiración. Se ha informado que la EMN se ha utilizado para tratar la parálisis de Bell , el Síndrome Opercular , la Esclerosis Múltiple , el cáncer de cabeza y cuello y los trastornos de la voz , así como los accidentes cerebrovasculares.

3. Revisando la Literatura sobre las EMN como Tratamiento en Terapia de Disfagia

La siguiente revisión se basó en una búsqueda asistida por computadora utilizando la base de datos Medline. Para identificar artículos relevantes publicados entre 2001 y 2010, se utilizó la estrategia de búsqueda. Solo se incluyeron artículos publicados en inglés que describían intervenciones con adultos. Esta búsqueda identificó dieciocho artículos sobre EMN publicados entre 2001 y 2009. De estos, cinco se relacionaron con disfagia como consecuencia de un accidente cerebrovascular solo , ocho con disfagia relacionada con otras etiologías, incluidas las etiologías mixtas , tres examinaron el efecto de las EMN sobre el mecanismo de deglución en sujetos normales y dos se relacionaron con EMN , pero en forma de metanálisis y encuesta de usuarios .

4. EMN y VitalStim en la Terapia de Disfagia

Mientras que las unidades de estimulación muscular utilizadas por los fisioterapeutas se han utilizado en algunos estudios de pacientes disfágicos , un dispositivo comercial, la unidad VitalStim, que fue aprobado para su uso por la FDA en 2001 específicamente para la rehabilitación de disfagia, ha aparecido en la mayoría de los estudios en la literatura. Los fabricantes de la unidad VitalStim afirman que, sobre la base de los datos presentados por la FDA, entre el 97,8% y el 100% de los pacientes tratados experimentarán mejoras . La investigación publicada en 2001 informó que VitalStim era superior a la estimulación térmica táctil en el tratamiento de un grupo de 99 pacientes con accidente cerebrovascular agudo, sin embargo, este estudio ha sido ampliamente criticado por fallas metodológicas. A pesar de estas críticas, VitalStim ha sido utilizado por varios miles de usuarios certificados en los Estados Unidos sin informes de efectos adversos y con informes anecdóticos de éxitos significativos en el tratamiento.

Más de 9.000 médicos en los EE.UU. han recibido formación en el uso de la unidad VitalStim . En 2007 se publicaron los resultados de una encuesta sobre el uso de EMN para la disfagia en los Estados Unidos . Los encuestados informaron que el accidente cerebrovascular fue la causa de disfagia tratada con mayor frecuencia; los resultados fueron generalmente positivos y no se presentaron complicaciones relacionadas con el tratamiento después del tratamiento con EMN. Se trató a los pacientes en 3-5 sesiones por semana, generalmente de una hora de duración, y se informó de una satisfacción superior a la media con los resultados del tratamiento. Los encuestados que no usaban EMN informaron que estaban interesados en la técnica, pero buscaron datos publicados sobre los resultados y la seguridad.

5. Datos de eficacia de EMN para Disfagia 2001-2007

El desarrollador de la unidad VitalStim publicó datos que examinaban la aplicación de EMN en un grupo de 63 pacientes con ictus y los comparaban con 36 pacientes con ictus tratados con estimulación térmica táctil. El estudio reportó una mejora significativamente mayor en el grupo de EMN, pero ha sido ampliamente criticado por sus muchos defectos metodológicos, incluido el uso de una escala de calificación no estándar, la utilización de dilatación cricofaríngea para algunos pacientes en el grupo de intervención y el uso de una técnica de terapia (estimulación térmica táctil) que no se ha demostrado como eficaz .

En 2002, Leelamanit et al. se publicó un estudio en el que se examinó el uso de EMN en 23 pacientes con disfagia de más de 2 meses de duración. Todos los participantes tenían disfagia secundaria a una elevación laríngea reducida y se trataron con EMN hasta 4 horas diarias. Los autores informaron que 20 de 23 mostraron mejoría después de un corto período de» estimulación eléctrica sincronizada » dirigida a mejorar la excursión hiolaríngea. La duración del tratamiento osciló entre 2 y 30 días, y 6 de los 20 pacientes que demostraron una mejoría inicial requirieron tratamiento posterior debido a una recaída .

En un estudio en el que se comparó VitalStim con técnicas de terapia de deglución «tradicionales» en 2006, se informó de 22 pacientes con disfagia a partir de etiologías mixtas (incluyendo ictus y cáncer de cabeza y cuello). Los participantes (ers=11) recibieron VitalStim y sus resultados se compararon con los de 11 sujetos que recibieron ejercicios oromotores, técnicas compensatorias y estimulación térmica táctil. Los sujetos de ambos grupos demostraron cambios: algunos mejoraron y otros mostraron peores resultados, aunque 9 de 11 sujetos en el grupo de VitalStim y 10 de 11 sujetos en el grupo de control fueron capaces de mejorar la consistencia de su dieta después de la intervención. Este estudio tuvo varias deficiencias metodológicas, incluida la variabilidad en el número y el tipo de sesiones de tratamiento proporcionadas a los sujetos en los diferentes grupos, la diferencia en el tiempo posterior al accidente cerebrovascular entre el inicio del tratamiento y los tamaños de muestra pequeños .

Ludlow y sus colegas examinaron a 11 participantes con disfagia crónica de larga duración. Estaban interesados en el efecto de las EMN en la posición del hueso hioides con (1) ninguna estimulación, (2) estimulación de bajo nivel sensorial y (3) estimulación de nivel motor máxima tolerada cuando los participantes estaban (a) tragando y (b) «en reposo». Informaron que la depresión del hueso hioides se produjo con estimulación en la condición «en reposo» en 9 de los 11 sujetos y plantearon la hipótesis de que este movimiento hacia abajo del hioides resultaría en un aumento de la incidencia de penetración y aspiración. Relataron que no se observó ningún cambio de grupo en la aspiración, de hecho, los participantes que tuvieron el mayor movimiento hioides hacia abajo con estimulación en reposo tuvieron la mayor mejoría durante la deglución con el mismo grado de estimulación. El equipo de investigación también observó mejoras en la protección de las vías respiratorias para el grupo cuando recibieron bajos niveles sensoriales de estimulación .

En un análisis retrospectivo de 18 pacientes de etiologías mixtas tratados con EMN, se informó de que el 50% de los pacientes mejoraron su puntuación general de disfagia (ERS<.05); aunque ninguno de los pacientes con disfagia grave pudo interrumpir la alimentación enteral . Los autores señalaron que las ganancias más significativas se obtuvieron en pacientes que pudieron consumir pequeñas cantidades de alimentos por vía oral antes del tratamiento (ERS=7). Después de la terapia, 6 de estos 7 pacientes pudieron interrumpir la alimentación por sonda y dos de ellos recuperaron la función de deglución «normal». Los autores afirman que la EMN «es claramente una mejora significativa con respecto a la terapia existente en el tratamiento de la disfagia. Los pacientes generalmente son muy positivos con respecto a sus resultados», página 43. Es interesante que las ganancias más significativas en el estudio se produjeron para los participantes que pudieron tomar pequeñas cantidades de ingesta oral de forma segura; presumiblemente, estos pacientes tenían un patrón básico de deglución establecido que podría mejorarse con la terapia VitalStim. Cabe señalar que el descondicionamiento por reducción del uso muscular puede ocurrir en la disfagia, con pacientes que se alimentan de forma no dorada siendo especialmente susceptibles a este fenómeno y reportando un mayor esfuerzo percibido en la alimentación; esto es particularmente cierto para pacientes mayores con disminución de la reserva funcional . El fenómeno puede resumirse mejor como «úsalo o lo perdiste».

Carnaby-Mann y Crary publicaron los resultados del tratamiento de seis sujetos con disfagia crónica (de 6 meses a 15 años) tratados con sesiones diarias de EMN en la parte anterior del cuello en una condición experimental controlada . Un paciente se retiró del estudio. Los cinco pacientes que completaron el estudio percibieron una mejora significativa en su capacidad de tragar. Cuatro de los cinco demostraron una mejoría clínicamente significativa en su capacidad. El paciente restante demostró una mejora en la puntuación, pero no avanzó en el consumo de alimentos hasta un punto en el que este paciente cumpliera los criterios a priori de cambio clínicamente significativo. Cuatro de los cinco pacientes que completaron el protocolo estaban disponibles para el seguimiento a los 6 meses del tratamiento: los beneficios clínicos se mantuvieron en estos pacientes.

En 2007 se publicó un metaanálisis de las investigaciones disponibles sobre las EMN . Esto señaló que, aunque la mayoría de los estudios publicados habían reportado resultados positivos, muchos contenían fallas de diseño y amenazas a la validez externa, incluida la falta de medidas objetivas de mejora de la deglución y la falta de ensayos controlados. En el metanálisis se incluyeron un total de siete estudios, con un total de 255 pacientes con disfagia de múltiples etiologías (accidente cerebrovascular, cáncer, traumatismo craneal e insuficiencia respiratoria) y con edades y sexos mixtos. Un estudio tuvo un intervalo de confianza del 95% que incluyó un tamaño de efecto de 0, consistente con que no se demostró ningún efecto, mientras que otro tuvo un tamaño de efecto cercano a nulo. Los ensayos restantes mostraron tamaños de efecto superiores a 0,4. Los resultados agrupados de los siete estudios indicaron un tamaño de efecto resumido significativo, mientras que el análisis del cambio en la clasificación de disfagia en los siete estudios indicó una mejoría media del 20% en el rendimiento de deglución después del tratamiento.

6. Efectos de los EMN sobre el Mecanismo Normal de Deglución

Suiter et al. se notificó el efecto de los EMN en ocho sujetos adultos jóvenes (edad media de 27 años para hombres y 25 años para mujeres) con función deglución normal que recibieron diez sesiones de tratamiento de 1 hora con el dispositivo VitalStim. Este estudio no encontró ningún cambio significativo general en la actividad muscular mioeléctrica después del tratamiento, aunque un sujeto demostró una gran disminución y otro un gran aumento en la actividad muscular después de las EMN. Los autores comentaron que era necesario determinar la intensidad óptima del tratamiento de las EMN, ya que las intensidades más altas pueden ser más efectivas para provocar contracciones musculares. También señaló que su protocolo de no involucrar a los sujetos activamente tragar que concedió puede haber representado por falta de cambio en la actividad mioeléctrica .

Se examinaron en videofluoroscopia sujetos jóvenes normales con y sin estimulación eléctrica (a niveles máximos de estimulación tolerados). Estos sujetos normales mostraron depresión hiolaríngea significativa con estimulación en reposo, con elevación hiolaríngea reducida durante la deglución de un bolo de 5 ml. Se consideró que las golondrinas que se producían con estimulación eran «menos seguras» que las golondrinas sin estimulación. Los autores advirtieron que debido a que la estimulación redujo la excursión hiolaríngea en voluntarios normales, las EMN reducirían la elevación en el tratamiento de la disfagia . Se han reportado diferencias en el movimiento del hueso hioides entre sujetos más jóvenes y mayores sin disfagia en la literatura, con elevación hioides más lenta y manteniéndose máxima elevada por una duración más corta en sujetos mayores; sin embargo, se observa que el hioides se eleva más, particularmente para tamaños de bolo pequeños .

7. Las críticas con respecto al Uso de EMN en la Terapia de Disfagia

Logemann (2007) criticó VitalStim, ya que le dio a algunos médicos una «salida fácil» de la comprensión de la fisiología subyacente de la deglución de un paciente y afirmó que había llevado a un gran mercado potencial «for para pacientes desesperados dispuestos a probar cualquier cosa», página 11, y pidió mucha más investigación para determinar si las EMN tienen un papel que desempeñar en el manejo de los trastornos de la deglución orofaríngea .

La Asociación de Terapeutas del Habla y el Lenguaje de Nueva Zelanda publicó un documento de posición en 2007 que revisaba la literatura sobre estimulación eléctrica neuromuscular publicada hasta 2007. En su conclusión, el documento afirma que » Hay evidencia preliminar de que la aplicación de estimulación eléctrica neuromuscular en la rehabilitación de la deglución puede presentarse en última instancia como un enfoque viable para el deterioro de la deglución bajo alguna condición limitada, sin embargo, esta información aún no está confirmada. De acuerdo con la literatura publicada disponible y las directrices éticas que rigen la práctica clínica, la posición de la Asociación de Terapeutas del Habla y el Lenguaje de Nueva Zelanda es que la aplicación de esta modalidad de tratamiento en la rehabilitación de la deglución no puede estar respaldada por evidencia empírica, tiene el potencial de causar daño infravalorado y no cumple con las expectativas de la práctica basada en la evidencia. La aplicación de esta técnica en la población de pacientes se considera prematura y, por lo tanto, no debe utilizarse en el tratamiento de los trastornos de la deglución hasta que se disponga de más pruebas» .

Patología del Habla Australia produjo una declaración de posición en 2008 basada en la literatura publicada hasta 2007 que afirmaba que «La literatura actual no aborda adecuadamente los beneficios del procedimiento ni sus posibles daños o efectos a largo plazo», página 3 . En un artículo de revisión sobre la investigación de las EMN publicado hasta 2007 se llegó a la conclusión de que los estudios han arrojado resultados prometedores, pero que se necesitan ensayos controlados de mayor calidad para proporcionar pruebas de la eficacia de las EMN . Desde que las Asociaciones elaboraron esos documentos, se han publicado varios estudios nuevos, que se examinan a continuación.

8. Investigación Publicada desde 2007 sobre el Uso de EMN para Aliviar la Disfagia Resultante de un accidente cerebrovascular

Varios centros europeos participaron en la realización de un ensayo aleatorizado de 25 pacientes con disfagia que había persistido durante más de 3 meses después de un accidente cerebrovascular hemisférico Bülow et al. 2008 . Doce pacientes recibieron EMN durante una hora diaria 5 días por semana durante 3 semanas. Trece pacientes se sometieron a técnicas tradicionales de terapia de deglución de modificaciones dietéticas, técnicas de posición o ejercicios para mejorar la función de la deglución. Ambos grupos demostraron mejoría después del tratamiento, lo que llevó a los autores a concluir que «el tratamiento de deglución mejorará la conciencia sobre cómo comer y beber», página 308. Los autores advirtieron que los sentimientos subjetivos de mejoría de los sujetos no se correlacionaban con las medidas objetivas tomadas en la videofluoroscopia, e informaron que dos sujetos que recibieron EMN necesitaron tratamiento para la neumonía por aspiración después de sentir que sus dificultades para tragar se habían resuelto y reanudar la dieta normal y la ingesta de líquidos.

En Tailandia se notificó un estudio único controlado a ciegas en pacientes con ictus con disfagia persistente de más de dos semanas, con 28 pacientes aleatorizados para recibir EMN (ers=15) o tratamiento de rehabilitación para tragar (ers=13). Veintitrés pacientes completaron el protocolo y 21/23 pacientes demostraron alguna mejoría desde antes hasta después del tratamiento. Los pacientes aleatorizados para recibir EMN tuvieron un valor significativo (𝑃<.001) mayor ganancia en sus puntuaciones en la Escala Funcional de Ingesta Oral (FOIS), una escala ordinal de 7 puntos que refleja la capacidad del paciente para tolerar la dieta y los líquidos de forma segura . La duración media después del accidente cerebrovascular fue 23.18 (± 6.68 días) y 24.09 (± 6.61 días) en la rehabilitación frente a EENM grupos. Si bien se puede argumentar que la recuperación espontánea puede ser responsable de los cambios observados en este estudio, la mayoría de los pacientes que recuperan rápidamente la función de la deglución después de un accidente cerebrovascular tienden a tener esto en las primeras dos semanas .

Lim et al. (2009) informaron de 28 pacientes coreanos con ictus aleatorizados para recibir EMN más estimulación térmica táctil (ERS=16) frente a estimulación térmica táctil (TTS) sola (ERS=12). Seis de los 12 pacientes en el grupo de EMN que fueron alimentados por sonda pudieron progresar a la alimentación oral, en comparación con 1 de 7 en el grupo de TTS. Otros parámetros de deglución (tiempo de tránsito faríngeo, puntuaciones de penetración y aspiración) y las puntuaciones de satisfacción de los pacientes mostraron una mayor mejoría de la EMN más la condición de TTS en comparación con el TTS solo. Desafortunadamente, los autores no proporcionaron seguimiento a sus sujetos, por lo que se desconoce si se mantuvieron las ganancias del tratamiento .

Park et al. (2009) llevaron a cabo un estudio sobre la actividad muscular que examinó el efecto de la estimulación combinada con un ejercicio de rehabilitación de deglución durante un período de dos semanas de EMN con una intensidad establecida justo por encima del umbral sensorial. Encontraron un aumento en la amplitud máxima de la sEMG inmediatamente después del tratamiento en seis de ocho sujetos, pero las respuestas no fueron estadísticamente significativas. También informaron aumento de la elevación del hueso hioides después del tratamiento con EMN. Tanto para la amplitud máxima como para el movimiento hioides, los sujetos volvieron a los niveles basales dos semanas después del tratamiento. Su estudio se realizó en voluntarios jóvenes y sanos y los autores reconocen la dificultad de extrapolar sus hallazgos a sujetos disfágicos .

Gallas et al. (2009) reclutaron a 11 pacientes con disfagia crónica como resultado de un accidente cerebrovascular (hemisférico (𝑛=7) o tronco encefálico (𝑛=4)) y los trataron con estimulación eléctrica durante 1 hora al día durante 5 días. Reportaron mejoría en la función de deglución general y disminución de las consecuencias nutricionales y respiratorias (ERS<.01). Cuando se evaluó mediante estimulación magnética transcraneal, la excitabilidad cortical motora y el mapeo cortical no mostraron ninguna modificación después de la estimulación eléctrica . Esto es similar a los hallazgos que examinan el impacto de las EMN en la función manual en pacientes con ictus. Este estudio encontró que las EMN realizadas de manera intensiva (3-6 horas/día durante 10 días durante un período de 3 semanas) produjeron mejoras significativas en las actividades funcionales, pero no produjeron un cambio en el número de voxels en ninguna área neuroanatómica. Kimberley et al. también se ha observado que los EMN han demostrado la mayor cantidad de cambios en los sujetos con discapacidad leve a moderada . Esto puede indicar que las EMN tienen el mayor efecto en los músculos que tienen algún movimiento volitivo, donde una respuesta puede ser modelada en esfuerzos de terapia intensivos y enfocados.

9. Direcciones Futuras

Hay un gran interés en las EMN en Australia y actualmente hay un puñado de patólogos del Habla australianos que se han sometido a la certificación VitalStim. Algunos de estos terapeutas están ofreciendo tratamiento de EMN a pacientes en entornos adultos y pediátricos. Su uso es actualmente bastante limitado, sin embargo, con terapeutas limitados a usarlo en un contexto de investigación por la Declaración de Posición de Patología del Habla de Australia.

Muchos de los estudios que se han publicado en EMN han tenido un número pequeño y contienen fallas metodológicas, se han realizado en sujetos con función de la deglución normal, o los participantes han sido de una edad mucho más joven que las poblaciones que experimentan la mayor prevalencia de disfagia. Las críticas a los estudios disponibles han señalado que hay sesgo del investigador, falta de aplicación sistemática de técnicas, falta de cegamiento, y muchos de los sistemas de puntuación que se han utilizado como medidas de resultados han carecido de validez y objetividad. También está la cuestión de la recaída: muchos estudios no han incluido un período de seguimiento que aborde si los pacientes experimentarán pérdida de función una vez que se suspenda el tratamiento con EMN. Sin embargo, a pesar de estos defectos, las EMN parecen ser prometedoras en el tratamiento de la disfagia neurogénica. Logemann sugirió que en la prisa por adoptar una nueva técnica de tratamiento, se habían ignorado los estudios de evaluación científica adecuados. Comentó que para que se introdujera una nueva técnica, debería haber una fuerte justificación neurofisiológica subyacente para su aplicación a una etiología, seguida de estudios en grupos pequeños para definir la eficacia del procedimiento en una población homogénea. A continuación, se deberían realizar estudios de varios grupos más grandes con diagnósticos diferentes y, finalmente, se deberían realizar ensayos clínicos aleatorios .

Existe una buena base teórica para apoyar el uso de EMN como terapia adyuvante en disfagia. Los datos actuales, en los que se basan las directrices actuales, tienen muchos defectos, y parece que hay una gran necesidad de más estudios bien diseñados para determinar con precisión la seguridad y eficacia de esta técnica, las poblaciones en las que es más eficaz y el régimen de tratamiento más efectivo necesario para producir y mantener los resultados. Puede ser que haya llegado el momento de reexaminar si la EMN es un complemento útil de las terapias actuales para la disfagia, particularmente en aquellos pacientes con deterioro leve a moderado cuyas dificultades para tragar han durado más de las dos primeras semanas después de la lesión aguda. Esto podría tomar la forma de un ECA si varios centros de ictus estuvieran preparados para aportar datos en un estudio colaborativo. El establecimiento de redes colaborativas de apoplejía en Australia allana el camino para ello. Es hora de que los médicos con interés en el uso de EMN para la terapia de la disfagia se reúnan para discutir más a fondo un ensayo de investigación multicéntrico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses que pueda surgir de este manuscrito.

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