5 Fundamental Ms: leikkaus aspiraatioriski dementia-ja nielemishäiriöpotilailla

henkilöt, joilla on dementia ja dysfagia, jotka ovat suun kautta ruokavaliota ovat suuri riski aspiraatio. Viiden keskeisen suosituksen noudattaminen voi parantaa turvallisuutta ja elämänlaatua

Abstrakti

Nielemiskykyyn vaikuttaa iän karttumisen lisäksi dementia. Pitkälle edennyttä dementiaa sairastavat sairastuvat usein dysfagiaan, mikä aiheuttaa haitallisia seurauksia heidän terveydelleen ja hyvinvoinnilleen. On kuitenkin suositeltavaa, että he jatkaisivat suun kautta annettavaa ruokavaliota enteroruokinnan sijaan, koska se on parempi heidän elämänlaadulleen. Tässä artikkelissa käsitellään 5 perustavanlaatuinen Ms – nämä ovat keskeisiä suosituksia, joita voidaan käyttää kehyksenä auttaa terveydenhuollon ammattilaisia, jotka osallistuvat hoitoon ja hoitoon ihmisiä, joilla on dementia ja dysfagia auttaa potilaita syödä ja juoda samalla vähentää niiden riski pyrkimys.

Citation: Hansjee D (2019) 5 Fundamental Ms: cutting aspiration risk in dementia and dysfagia patients. Hoitoajat; 115: 4, 38-41.

kirjoittaja: Dharinee Hansjee on puhe-ja kieliterapian, Queen Elizabeth Hospitalin, Lewishamin ja Greenwich Trustin johtaja.

  • tämä artikkeli on kaksoissokkoutettu vertaisarvioitu
  • selaa alaspäin ja lue artikkeli tai lataa tulostettava PDF tästä (jos PDF ei täysin lataa, yritä uudelleen toisella selaimella)

Johdanto

ikääntyessä nielemiseen osallistuvat lihakset usein heikkenevät. Tämä saattaa selittää, miksi nielemisvaikeudet ovat suhteellisen yleisiä iäkkäillä ihmisillä (Rogus-Pulia et al, 2015). Jotkut pystyvät hallitsemaan tiettyjä kuvioita ja koostumuksia ruokaa ja nesteitä, kun taas toiset tukehtuvat mitä he syövät tai juovat. Dysfagia (nielemisvaikeudet) kehittyy usein ihmisiä, joilla on pitkäaikainen sairaus, kuten dementia. Ruoka, juoma ja jopa sylki voivat päästä keuhkoputkeen, mikä voi johtaa:

  • tukehtuminen;
  • aspiraatiopneumonia.

nielemisvaikeuksien seurauksia yksilön terveydelle ovat mm.:

  • Aliravitsemus;
  • Nestehukka.

niiden heikkokuntoisten iäkkäiden henkilöiden määrä, joilla on nielemisvaikeuksia, erityisesti > 80-vuotiaiden määrä kasvaa (Lederer ja Suiter, 2009). Seurauksena on sairaaloiden vastaanottojen lisääntyminen ja terveydenhuoltojärjestelmälle asetettu suurempi kysyntä.

tässä artikkelissa käsitellään monitieteisen ryhmän (MDT) roolia dementiaa ja nielemishäiriöitä sairastavien ihmisten auttamisessa syömään ja juomaan ja samalla vähentämään aspiraatioriskiä. Tähän sisältyy viiden suosituksen – 5 perustavaa Ms – taudin-täytäntöönpano, jonka kehitin tarjoamaan puitteet terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työskentelevät dementiaa ja nielemishäiriöitä sairastavien kanssa.

ikääntymisen ja dementian vaikutukset

iän kasvaessa esiintyy fysiologisia muutoksia, jotka vaikuttavat kaikkiin nielemisen osa-alueisiin, mukaan lukien:

  • väheneminen proprioception (käsitys ja tietoisuus aseman ja liikkeen kehon);
  • vähentynyt lihasjänteys ja lihasvoima sekä kielessä että huulissa, mikä vähentää kykyä tunnistaa rakenne ja viskositeetti (Hisss et al, 2001);
  • muuttunut syljen tuotanto;
  • maku-ja hajuaistin aistitoimintojen muutokset;
  • kyvyttömyys sopeutua fysiologisiin stressitekijöihin (esimerkiksi infektio) heikentyneen toimintakyvyn vuoksi (Smithard, 2016).

sellaiset tekijät kuin huono suun terveys (Razak ym.2014), löysät ja/tai kivuliaat hampaat ja huonosti istuvat hammasproteesit voivat vaikuttaa suun saannin vähenemiseen iäkkäillä ihmisillä.

syömisen ja nielemisen prosessi vaatii kognitiivista tietoisuutta, ruoan visuaalista tunnistamista, fysiologista vastetta, motorista suunnittelua ja toteutusta sekä kuvioituja sensorimotorisia vasteita (Rogus-Pulia et al, 2015). Dementiapotilailla esiintyy apraksiaa ja tarkkaavaisuuden puutetta, mikä vaikuttaa aloittamiseen, perehdyttämiseen, tunnustamiseen, toimeenpanotehtäviin ja päätöksentekoon, syömiseen ja nielemiseen. Laatikko 1 korostaa dysfagian merkkejä, joita on syytä varoa dementiapotilailla.

laatikko 1 dysfagia merkkejä varoa

ravitsemusreitin valitseminen

päätöksenteko

kansalliset ohjeet suosittelevat, että pitkälle edennyttä dementiaa ja dysfagiaa sairastavat henkilöt jatkaisivat syömistä ja juomista sen sijaan, että he saisivat muuta kuin suun kautta annettavaa ravitsemustukea, koska tätä pidetään heidän elämänlaatunsa kannalta parempana (Royal College of Physicians, 2010). Enteroputkiruokinnan – esimerkiksi nasogastrisen putken tai PEG-putken (PEG) kautta-tarkoituksena on vähentää aspiraatiopneumonian ja aliravitsemuksen sekä sen jälkitautien, kuten nälkiintymisen ja kuoleman, riskiä. Vuonna 2009 Cochrane-katsauksessa kuitenkin korostettiin, ettei ole tietoja, jotka viittaisivat siihen, että enteraalinen ruokinta hyödyttää pitkälle edennyttä dementiaa sairastavia ihmisiä (Sampson et al, 2009).

havaintotutkimuksiin perustuva, Ei-suun kautta annettavasta ravitsemuksesta olemassa oleva näyttö viittaa siihen, että se ei paranna eloonjäämistä eikä vähennä aspiraatioriskiä. Ihmiset, jotka saavat muuta kuin suun kautta annettavaa ravintoa, kehittävät edelleen todennäköisesti rintainfektioita, jotka johtuvat heikentyneestä paikantamisesta ja suuresta riippuvuudesta, kuten avun tarpeesta syömisessä, juomisessa ja suunhoidossa (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Kun PEG-letkuruokinta voi olla aiheellinen dementiapotilaille, on tärkeää viitata ohjeisiin, omaksua monitieteinen lähestymistapa potilaiden valinnassa ja keskustella elämänlaadusta (Sanders ym.2004). Pitkälle edennyttä dementiaa sairastavilla ihmisillä Palecek et al (2010) kannatti ”lohturuokintaa” huolellisella käsiruokinnalla selkeänä tavoitteellisena vaihtoehtona enteraaliruokinnalle.

ravintoreitistä päätettäessä on otettava huomioon myös siihen liittyvät riskit, kuten gastrostomian lisäämiseen liittyvät kirurgiset riskit ja riski saada rintainfektio (joka voi johtaa kuolemaan). Potilaan diagnoosi, tila ja henkilökohtaiset mieltymykset ovat yhtä tärkeitä päätöksentekoprosessin kannalta.

riskiruokintaa

suun kautta annettavaa ravintoreittiä aspiraatiopneumonian riskistä huolimatta voidaan kutsua riskiruokinnaksi. Riskiruokinnan käytöstä päättäminen edellyttää keskustelua riskeistä ja hyödyistä yksilön, heidän merkittävien muiden ja MDT: n kanssa. Vuonna 2011 suunniteltiin riskisyöttöprotokolla, joka koordinoi ja virallisti nämä keskustelut akuutissa (Hansjee, 2018). Se tarjoaa henkilökeskeisen kehyksen ravitsemuspäätösten helpottamiseksi, hahmottelee syitä siihen, miksi henkilö voi olla riskiruokinnan ehdokas, käsittelee henkistä kapasiteettia ja elämänlaatua sekä ohjaa keskusteluja MDT: n, potilaan ja/tai heidän perheensä kanssa.

keskustelujen jälkeen laaditaan konsultin sekä puhe-ja kieliterapeutin (SLT) hyväksymä hoitosuunnitelma. Suunnitelma sisältää riskejä vähentäviä suosituksia, mukaan lukien nielemisen arviointi, jonka tarkoituksena on määrittää yksilön turvallisin ja vähiten ahdistava ruokavalio ja nestehoito.

tutkimus

tammikuussa 2018 tein lontoolaisessa akuuttisairaalassa pienimuotoisen tutkimuksen, jossa selvitettiin yhdeksän lievää dementiaa sairastavan potilaan mieltymyksiä ravintoreittinsä suhteen. Heidän kognitiivisen heikentymisensä vaikeusaste määritettiin lyhennetyllä Mentaalitestin pisteytyksellä (he saivat 6-8 pistettä) ja Mini Mental State Examinationilla (he saivat 18-23 pistettä). Osallistujien henkinen kyky tehdä päätös ravintoreitistään vahvistettiin vuoden 2005 Mental Capacity Act-lain mukaisesti, ja kaikilla katsottiin olevan tämä kyky.

kaikilla osallistujilla oli jonkinasteinen nielemisvaikeus. Heille oli tehty nielemisarvio, jonka jälkeen oli tehty ruokavalio-ja nestesuositukset.

osallistujille annettiin mahdollisuus valita syöminen ja juominen, joihin liittyi aspiraatioriski tai se, että he eivät saaneet suun kautta ravintoa enteroletkun kautta. Heille kerrottiin molempiin vaihtoehtoihin liittyvistä riskeistä. Kaikki osoittivat voimakkaasti, että he suosivat suun kautta annettavaa ravintoa letkuruokinnan sijaan.

taulukossa 1 on yhteenveto tutkimuksesta saaduista tiedoista, mukaan lukien osallistujien kommentit, jotka osoittavat heidän halunsa säilyttää elämänlaatunsa.

taulukko 1 potilaiden mieltymysten tutkimus

5 perustavaa Ms

dementiapotilailla ja nielemishäiriöisillä riskiruokinnan tavoitteena on elämänlaadun ylläpitäminen. Viisi suositusta – 5 perustavanlaatuista Ms-tautia (Kuva 1) – tarjoavat kehyksen, joka voi auttaa vähentämään aspiraatioriskiä näillä potilailla:

  • MDT-hoito;
  • ryhdin maksimointi;
  • Ateriavalmistus;
  • suun hoito;
  • lääkityksen hallinta.

kuva 1 5 perustavaa laatua olevaa jäsenvaltiota

MDT-osallistuminen

dysfagian hoitoon dementiapotilailla liittyy ongelmanratkaisumalliin ravitsemushoidon ja-hoidon eri ammattilaisilta. Tässä riskinsyöttöprotokolla ja siihen liittyvä politiikka voivat auttaa koordinoimaan ja virallistamaan ryhmäkeskusteluja. Yksilön toiveiden tulisi pysyä kaikkien päätösten kärjessä.

SLTs tunnistaa jokaiselle turvallisimmat ja vähiten ahdistavat ruoat ja juomat. Ravitsemusterapeutit tekevät tiivistä yhteistyötä SLTs: n kanssa selvittääkseen, riittääkö oraalinen saanti vai tarvitaanko lisäravinteita. Ruokavalio-ja nestesuosituksia ja-strategioita levitetään hoito-ja tukihenkilöstölle, joka osallistuu ihmisten ruokkimiseen tai avustamiseen ruoka-aikoina. Koska ihmiset, jotka ovat riski ruokitaan todennäköisesti kehittää usein rinnassa infektioita, fysioterapeutit yhteistyössä lääketieteellisten kollegoiden tason määrittämiseksi rintakehän hallinta ja katto hoidon. Apteekkareita hälytetään varmistamaan, että mahdollinen lääkitys on helposti nieltävässä muodossa.

nykyistä ja tulevaa ravitsemushuoltoa ja-hoitoa koskevien päätösten dokumentointi mahdollistaa tarkkuuden, kun luovutus tapahtuu toiselle sairaalatiimille, yleislääkärille, hoivakodille tai sosiaali-ja terveyspalveluille.

asennon maksimointi

suun kautta nautittaessa ihmisiä tulisi tukea istumaan mieluummin tuolissa kuin sängyssä, sillä makuuasennossa vuoteessa istuminen voi vaikuttaa negatiivisesti hengityskykyyn ja odotusarvoon. On tärkeää varata aikaa henkilön aseman optimointiin ennen syömistä ja juomista. Alghadir et al: n (2017) mukaan oikea paikannus parantaa nielemisen nopeutta ja turvallisuutta. Fysioterapeutilta voi kysyä, miten paikantamista ja ryhtiä voisi parantaa. Tavoitteena on yleensä 90 asteen kulma lantion, polvien ja nilkkojen kohdalla. Henkilön Pää, jalat ja kädet on tuettava asianmukaisesti.

Spouted-dekantterilasi on hyödyllinen joillekin ihmisille, mutta sitä tulee käyttää vain, jos SLT suosittelee; niitä ei saa käyttää rutiininomaisesti. Spouted dekantterilasien vaativat enemmän kallistus käyttää nestettä, joka voi muuttaa kaulan paikannus ja aiheuttaa jännitteitä; ne voivat myös lisätä tukehtumisriskiä, jos henkilö ei pysty hallitsemaan nesteen määrä otettu.

Ateriavalmistus

hyvällä ateriakokemuksella voi olla positiivinen vaikutus yksilön ravinnonsaantiin ja sosiaaliseen hyvinvointiin (Alzheimer ’ s Society, 2016). Ennen ateriaa ruoka-ja nestesuositukset on tarkistettava, jotta tarjolla on sopivaa ruokaa ja nesteitä. Vapaaehtoiset eivät yleensä ruoki ihmisiä, joilla on suuri aspiraatioriski, mutta he voivat osallistua ympäristön ja/tai aterian valmisteluun – siksi heille on tiedotettava yksilön tarpeista ja tarvittavista varotoimista.

potilaille on kerrottava vuorokaudenaika ja ateria. Jos ne pystyvät itse ruokkimaan itseään, ruoka on asetettava heidän eteensä, missä se on nähtävissä ja saavutettavissa. Ruoan näkö ja haju stimuloivat haju-ja näköhermoja, mikä muodostaa nielemisen ensimmäisen vaiheen.

dementiaa sairastavilla saattaa kestää pitkään syödä. Ruokailussa auttavan henkilökunnan tulee noudattaa jokaisen ihmisen rytmiä ja määrittää sopiva ruokintatahti ja suupalan koko. Hand-over-käsiapu tarkoittaa sitä, että hoitaja asettaa kätensä henkilön käsien päälle ja käynnistää liikkeen tai toimenpiteen kehottaen henkilöä suorittamaan sen loppuun. Tekniikkaa voidaan käyttää, jos se on riittävää, auttamaan ihmisiä ruokkimaan itseään.

dementiaa sairastavat saattavat kärsiä nestehukasta, koska he unohtavat juoda. Kupin asettaminen heidän eteensä ei aina riitä, koska he eivät välttämättä tiedä, mitä tehdä sillä. Jotkut ihmiset on kehotettava juomaan; tukihenkilöstö voi kannustaa nesteen saanti sosiaalisen vuorovaikutuksen kautta.

värillisten kuppien on osoitettu herättävän dementiaa sairastavien ihmisten huomion (Dementia UK, 2016). On kuitenkin parempi välttää kuppia läpinäkymätöntä muovia tummissa sävyissä, sillä nestepitoisuudet eivät näy; kupit läpikuultavassa materiaalissa ja vaaleat värisävyt ovat suositeltavia. Samoin värikkäät lautaset voivat lisätä dementiaa sairastavien ruokailua suun kautta. Chaudhury and Cooken (2014) mukaan punaiselta lautaselta syödään 25 prosenttia enemmän ruokaa kuin valkoiselta. Toimintaterapeutit saattavat suositella käyttämään esimerkiksi liukumattomia mattoja, lautassuojia ja sovitettuja astioita itsenäisyyden lisäämiseksi.

pitkälle edennyttä dementiaa sairastavilla henkilöillä voi olla vaikeuksia kertoa tarpeistaan ja mieltymyksistään, mikä ilmenee heidän käyttäytymisessään; he voivat esimerkiksi kieltäytyä syömästä tai sylkeä ulos ruokaa tai juomaa. On ratkaisevan tärkeää, että henkilöstö on tietoinen tällaisista asioista, jotta he voivat tarjota tarvittavaa apua, valvontaa ja kannustusta. Useimmat sairaaloiden SLT-osastot tarjoavat räätälöityä koulutusta hoitohenkilökunnalle, joka on usein vastuussa potilaiden auttamisesta ruokinnassa.

suunhoito

hyvän suunhoidon laiminlyönti (mukaan lukien kahdesti päivässä tapahtuva hampaiden harjaus) voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia ja pahentaa nestehukkaa, aliravitsemusta ja heikkoutta (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). Iäkkäät ihmiset, jotka ovat heikkoja, ovat usein riippuvaisia muista suun hoidosta raajojen toiminnallisten rajoitusten, suun motorisen vajaatoiminnan, laiminlyönnin, apraksian ja kognitiivisten vajeiden vuoksi (Willumsen et al, 2012). Suun rakenteeseen ja toimintaan liittyvien suun vaurioiden lisäksi myös mastikaatio, nieleminen ja syljen hallinta voivat vaikuttaa (Smithard, 2016). Suun patogeenit ovat todennäköisin keuhkokuumeen aiheuttaja, joten hyvä suun hoito on elintärkeää keuhkokuumeriskin vähentämiseksi (Seedat and Penn, 2016).

durgude and Cocksin (2011) tekemässä tutkimuksessa havaittiin puutteita sairaanhoitajien tietämyksessä suuhygienian, nielemishäiriöiden ja keuhkokuumeen välisestä yhteydestä, mikä osoitti, että hoito-ja hoitohenkilökuntaa on tarpeen kouluttaa lisää. Hyvä suuhygienia ei ainoastaan paranna elämänlaatua ja ravitsemusta, vaan myös vähentää aspiraatiopneumonian esiintymistä ja puolestaan kuolemanriskiä (Rosenblum, 2010).

Lääkehallinto

henkilökunnalla voi olla kiusaus tehdä tabletit helpommin nieltäviksi murskaamalla ne, sulattamalla ne tai hajottamalla niiden sisältö, mutta muuttunut lääkitys ei välttämättä imeydy elimistöön niin kuin pitäisi, ja tästä seuraa riski tehokkuuden heikkenemisestä ja/tai sivuvaikutusten lisääntymisestä (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Kvalitatiivinen tutkimus lääkkeisiin liittyvästä hoidosta henkilöillä, joilla on dysfagia ja jotka asuvat hoivakodeissa, havaitsi, että henkilökunnan tietoisuus lääkkeiden peukaloinnin vaikutuksista on vähäistä, mikä vahvistaa koulutuksen tarvetta tällä alalla (potilasyhdistys, 2015).

ennen kuin lääkitystä muutetaan millään tavalla, on suositeltavaa tarkistaa suoraan farmaseutilta tai yleislääkäriltä tai tarkistaa lääkityksen antotiedon kaavio erityisohjeiden varalta. Tiedot olisi ilmoitettava muille terveys-ja hoitolaitoksille maahantulon, siirron tai kotiuttamisen yhteydessä.

Kelly et al: n (2011) mukaan lääkehoidon virheet ovat kolme kertaa todennäköisempiä potilailla, joilla on nielemishäiriö kuin potilailla, joilla ei ole tätä tilaa. Nice (2016) suosittelee suun terveyttä hoitokodeissa koskevassa ohjeessaan nielemisongelmien tunnistamista osana lääkityksen tarkistusprosessia, joka on olennainen osa turvallisten lääkkeiden antamista hoivakodin asukkailla (Morris et al, 2018).

johtopäätös

5 perustavanlaatuista Ms-tautia sairastavien henkilöiden on kiinnitettävä huomiota keskeisiin hoitoaloihin, jotka voivat parantaa dementiaa ja nielemishäiriöitä sairastavien elämänlaatua. On MDT: n vastuulla sekä akuuteissa että yhteisöissä ottaa johtoasema yksilöllisen lähestymistavan toteuttamisessa pyrkimysriskin vähentämiseksi tässä väestössä.

avainkohdat

  • nielemisvaikeudet voivat johtaa tukehtumiseen, aspiraatiopneumoniaan, aliravitsemukseen ja nestehukkaan
  • dementiapotilailla ja nielemisvaikeuksista kärsivillä suun kautta annettavaa ravintoa tulisi suosia enteroruokinnan sijasta
  • tällä potilasryhmällä on suuri aspiraatioriski
  • suun kautta annettavaa ravintoa, johon liittyy suuri aspiraatioriski, kutsutaan riskiruokinnaksi
  • tarvitaan tehokasta monialaista työtä, tukea syömiseen ja juomiseen, suun hoitoa ja päihdehuoltoa

Alghadir ah et al (2017) asennon vaikutus nielemiseen. African Health Sciences; 17: 1, 133-137.
Alzheimer ’ s Society (2016) syöminen ja juominen.
Chaudhury H, Cooke H (2014) Design matters in dementia care: the role of the physical environment in dementia care settings. Julkaisussa: Downs M, Bowers B (eds) Excellence in Dementia Care: Research into Practice. Maidenhead: Open University Press.
Dementia UK (2016) vinkit dementian kanssa syömiseen ja juomiseen.
Durgude Y, Cocks N (2011) Nurses’ knowledge of the provision of oral care for patients with dysfagia. British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) an acute model of care to guide eating and drinking decisions in the frail vanhukset with dementia and dysfagia. Geriatria; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) Voimmeko käyttää vaikuttavia tekijöitä ennustamaan aspiraatiopneumonia Yhdistyneessä kuningaskunnassa? Monitieteinen Hengityslääketiede; 8: 1, 39.
Hisss SG et al (2001) Effects of age, gender, bolus volume, and trial on swallowing apnea duration and swallow/respiratory phase relationships of normal adults. Dysfagia; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) Medicine administration errors in patients with dysfagia in secondary care: a multi-centre observational study. Journal of Advanced Nursing; 67: 12, 2615-2627.
Langmore se et al (2002) ennustavat aspiraatiopneumoniaa hoitokodin asukkailla. Dysfagia; 17: 4, 298-307.
Lederer SB, Suiter DM (2009) an epidemiologic study on aging and dyspagia in the acute care hospitalized population: 2000-2007. Gerontologia; 55: 6, 714-718.
Morris je et al (2018) Pilot of a charter to improve management of medicines and oral care for residents with dysfagia in care homes. Geriatria; 3: 4, 78.
terveyden ja hoidon huippuosaamisen laitos (2016) Oral Health for Adults in hoivakodit.
Palecek EJ et al (2010) Comfort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making difficulture with eating for persons with advanced dementia. Journal of the American Geriatrics Society; 58: 3, 580-584.
Potilasliiton (2015) tutkimus dysfagiaa sairastavien asukkaiden lääkkeellisestä hoidosta hoivakodeissa.
Razak PA et al (2014) Geriatric oral health: a review article. Journal of International Oral Health; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia n et al (2015) Understanding dysfagia in dementia: the present and the future. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports; 3: 1, 86-97.
Rosenblum R Jr (2010) suuhygienia voi vähentää keuhkokuumeen ja hengitystieinfektioiden esiintyvyyttä ja niistä johtuvia kuolemia. Journal of the American Dental Association; 141: 9, 1117-1118.
Royal College of Physicians (2010) Oral Feeding Difficulties and Dilemmas: Opas käytännön hoitoon, erityisesti elämän loppupuolella.
Royal Pharmaceutical Society (2011) Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening oral Dosage Forms.
Sampson EL et al (2009) enteraalinen putkiruokinta vanhuksille, joilla on pitkälle edennyt dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) PEG placement in patients with dementia: a contentious ethical and clinical dilemma? . Ruoansulatuskanavan Tähystys; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia among patients with dyspagia in an South African setting. South African Journal of Communication Disorders; 63: 1.
Smithard DG (2016) dysfagia: a geriatric giant? Lääketieteelliset ja kliiniset arvostelut; 2: 1, 5.
Willumsen t et al (2012) ovatko hyvän suuhygienian esteet hoitokodeissa hoitajien tai potilaiden sisällä? Gerodontologia; 29: 2, e748-e755.

Share

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.