5 Sep fondamentales: réduction du risque d’aspiration chez les patients atteints de démence et de dysphagie

Les personnes atteintes de démence et de dysphagie qui suivent un régime alimentaire oral courent un risque élevé d’aspiration. Suivre cinq recommandations clés peut améliorer leur sécurité et leur qualité de vie

Résumé

La capacité de déglutition n’est pas seulement affectée par l’âge, mais également par la démence. Les personnes atteintes de démence avancée développeront souvent une dysphagie, entraînant des conséquences néfastes pour leur santé et leur bien-être. Cependant, il est recommandé qu’ils continuent à recevoir un régime alimentaire oral, plutôt que d’être nourris par voie entérale, car cela est meilleur pour leur qualité de vie. Cet article traite des 5 Ms fondamentales – ce sont des recommandations clés qui peuvent être utilisées comme cadre pour aider les professionnels de la santé impliqués dans le traitement et les soins des personnes atteintes de démence et de dysphagie à aider leurs patients à manger et à boire tout en réduisant leur risque d’aspiration.

Citation: Hansjee D (2019) 5 Ms fondamentales: réduire le risque d’aspiration chez les patients atteints de démence et de dysphagie. Temps d’allaitement; 115:4, 38-41.

Auteur: Dharinee Hansjee est chef de l’orthophonie, Hôpital Queen Elizabeth, Lewisham et Greenwich Trust.

  • Cet article a été examiné en double aveugle par des pairs
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Introduction

Avec l’âge, les muscles impliqués dans la déglutition deviennent souvent plus faibles. Cela peut expliquer pourquoi les difficultés à avaler sont relativement fréquentes chez les personnes âgées (Rogus-Pulia et al, 2015). Certains seront capables de gérer certaines textures et consistances de nourriture et de liquides, tandis que d’autres s’étoufferont avec tout ce qu’ils mangent ou boivent. La dysphagie (difficulté à avaler) se développe souvent chez les personnes atteintes de maladies à long terme telles que la démence. La nourriture, les boissons et même la salive peuvent pénétrer dans les voies bronchiques, entraînant potentiellement:

  • Étouffement;
  • Pneumonie par aspiration.

Les conséquences de la dysphagie sur la santé d’un individu comprennent:

  • Malnutrition;
  • Déshydratation.

Le nombre de personnes âgées fragiles atteintes de dysphagie, en particulier celles âgées de > 80 ans, augmente (Leder et Suiter, 2009). Il en résulte une augmentation des hospitalisations et une demande accrue du système de santé.

Cet article aborde le rôle de l’équipe multidisciplinaire (EDM) pour aider les personnes atteintes de démence et de dysphagie à manger et à boire, tout en réduisant leur risque d’aspiration. Cela implique la mise en œuvre de cinq recommandations – les 5 Ms fondamentales – que j’ai développées pour fournir un cadre aux professionnels de la santé travaillant avec des personnes atteintes de démence et de dysphagie.

Effets du vieillissement et de la démence

Avec l’âge, des changements physiologiques affectent tous les aspects de la déglutition, notamment:

  • Une réduction de la proprioception (la perception et la conscience de la position et du mouvement du corps);
  • Diminution du tonus musculaire et du volume (poids du muscle) dans la langue et les lèvres, ce qui réduit la capacité d’identifier la texture et la viscosité (Hiss et al, 2001);
  • Modification de la production de salive;
  • Modifications des fonctions sensorielles du goût et de l’odorat;
  • Incapacité à s’adapter aux facteurs de stress physiologiques (par exemple, une infection) en raison d’une réserve fonctionnelle réduite (Smithard, 2016).

Des facteurs tels qu’une mauvaise santé bucco-dentaire (Razak et al, 2014), des dents lâches et / ou douloureuses et des prothèses mal ajustées peuvent contribuer à réduire la prise orale chez les personnes âgées.

Le processus de consommation et de déglutition nécessite une conscience cognitive, une reconnaissance visuelle de la nourriture, une réponse physiologique, une planification et une exécution motrices, ainsi que des réponses sensorimotrices modelées (Rogus-Pulia et al, 2015). Lorsque les personnes atteintes de démence éprouvent une apraxie et des déficits d’attention, d’initiation, d’orientation, de reconnaissance, de fonction exécutive et de prise de décision, l’alimentation et la déglutition sont affectées. L’encadré 1 met en évidence les signes de dysphagie à surveiller chez les personnes atteintes de démence.

 encadré 1 signes de dysphagie à surveiller

Choisir la voie nutritionnelle

Prise de décision

Les directives nationales recommandent aux personnes atteintes de démence avancée et de dysphagie de continuer à manger et à boire plutôt que de recevoir un soutien nutritionnel non oral, car cela est considéré comme meilleur pour leur qualité de vie (Collège royal des médecins, 2010). L’alimentation par sonde entérale – par exemple, via une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) – est destinée à réduire le risque de pneumonie par aspiration et de malnutrition et ses séquelles, notamment la famine et la mort. Cependant, en 2009, une revue Cochrane a mis en évidence l’absence de données suggérant que l’alimentation entérale est bénéfique pour les personnes atteintes de démence avancée (Sampson et al, 2009).

Les données existantes sur la nutrition non orale, qui sont basées sur des études d’observation, suggèrent qu’elle n’améliore pas la survie ni ne réduit le risque d’aspiration. Les personnes recevant une nutrition non orale sont toujours susceptibles de développer des infections thoraciques en raison d’un positionnement compromis et de dépendances élevées, telles que le besoin d’aide pour manger, boire et prendre soin de la bouche (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Lorsque l’alimentation par sonde peut être indiquée chez les personnes atteintes de démence, il est crucial de se référer aux lignes directrices, d’adopter une approche multidisciplinaire lors de la sélection des patients et de discuter de la qualité de vie (Sanders et al, 2004). Chez les personnes atteintes de démence avancée, Palecek et al (2010) ont plaidé en faveur d’une « alimentation de confort » par une alimentation manuelle prudente comme alternative claire et ciblée à l’alimentation entérale.

Décider de la voie nutritionnelle doit également inclure la prise en compte des risques associés, tels que les risques chirurgicaux liés à l’insertion d’une gastrostomie et le risque d’infection thoracique (pouvant entraîner la mort). Le diagnostic, l’état et les préférences personnelles du patient sont également essentiels au processus de prise de décision.

Alimentation à risque

L’utilisation de la voie de nutrition orale malgré le risque de pneumonie par aspiration peut être appelée « alimentation à risque ». Décider d’utiliser l’alimentation à risque devrait impliquer de discuter des risques et des avantages avec l’individu, ses proches et le TDM. En 2011, un protocole d’alimentation en risques a été conçu pour coordonner et formaliser ces discussions dans un contexte aigu (Hansjee, 2018). Il fournit un cadre centré sur la personne pour faciliter les décisions en matière de nutrition, décrit les raisons pour lesquelles une personne peut être candidate à une alimentation à risque, aborde la capacité mentale et la qualité de vie, et oriente les discussions avec le médecin traitant, le patient et / ou sa famille.

Après discussion, un plan de gestion autorisé par le consultant et un orthophoniste (SLT) est mis en place. Le plan comporte des recommandations de réduction des risques, y compris une évaluation de la déglutition menée pour déterminer le régime alimentaire et le régime liquide le plus sûr et le moins pénible pour la personne.

L’étude

En janvier 2018, j’ai mené une étude à petite échelle dans un hôpital de soins aigus à Londres pour déterminer les préférences de neuf patients atteints de démence légère concernant leur voie d’alimentation. La gravité de leur déficience cognitive a été établie à l’aide du Score abrégé du Test Mental (ils ont marqué 6 à 8 points) et du Mini Examen de l’État mental (ils ont marqué 18 à 23 points). La capacité mentale des participants à prendre une décision concernant leur voie de nutrition a été établie conformément à la Loi sur la capacité mentale de 2005, tous étant réputés avoir cette capacité.

Tous les participants présentaient un certain degré d’altération de la déglutition. Ils avaient subi une évaluation de la déglutition, à la suite de laquelle des recommandations pour l’alimentation et les liquides avaient été faites.

Les participants ont eu le choix de manger et de boire avec des risques d’aspiration ou d’être nuls par voie orale et de recevoir une nutrition via un tube entéral. Ils ont été informés des risques associés aux deux options. Tous ont fortement indiqué qu’ils préféraient la nutrition orale à l’alimentation par sonde.

Le tableau 1 résume les données de l’étude, y compris les commentaires des participants, qui montrent leur désir de maintenir leur qualité de vie.

 tableau 1 étude des préférences des patients

Les 5 Ms fondamentales

Pour les personnes atteintes de démence et de dysphagie, l’objectif de l’alimentation à risque est de maintenir leur qualité de vie. Cinq recommandations – les 5 Ms fondamentales (Figure 1) – fournissent un cadre qui peut aider à réduire le risque d’aspiration chez ces patients:

  • Implication MDT;
  • Posture maximale;
  • Préparation au repas;
  • Soins de la bouche;
  • Gestion des médicaments.

 fig 1 les 5 ms fondamentales

Implication du MDT

Le traitement de la dysphagie chez les personnes atteintes de démence implique une approche de résolution de problèmes de la part des différents professionnels impliqués dans la gestion et les soins nutritionnels. C’est là qu’un protocole d’alimentation en risques et une politique d’accompagnement peuvent aider à coordonner et à formaliser les discussions d’équipe. Les souhaits de l’individu doivent rester au premier plan de toutes les décisions.

Les SLT identifient les aliments et les boissons les plus sûrs et les moins pénibles pour chaque individu. Les diététistes travaillent en étroite collaboration avec les SLT pour déterminer si la prise orale est suffisante ou si des suppléments sont nécessaires. Des recommandations et des stratégies sur le régime alimentaire et les liquides sont diffusées aux infirmières et au personnel de soutien qui participent à l’alimentation des personnes ou à leur assistance pendant les repas. Comme les personnes nourries à risque sont susceptibles de développer des infections thoraciques fréquentes, les physiothérapeutes assurent la liaison avec leurs collègues médicaux pour déterminer le niveau de gestion de la poitrine et le plafond des soins. Les pharmaciens sont alertés pour s’assurer que tout médicament est fourni sous une forme facile à avaler.

Documenter les décisions sur la gestion et les soins nutritionnels actuels et futurs permet d’être précis lorsqu’il y a transfert à une autre équipe hospitalière, à un médecin généraliste, à un foyer de soins ou à des services de santé et de soins sociaux.

Maximiser la posture

Pour la prise de nourriture orale, les personnes doivent être aidées à s’asseoir sur une chaise plutôt que dans leur lit, car s’asseoir en position allongée dans leur lit peut affecter négativement la capacité de respirer et d’expectorer. Prendre le temps d’optimiser la position de la personne avant de manger et de boire est essentiel. Selon Alghadir et al (2017), un positionnement correct améliore la vitesse et la sécurité de la déglutition. Un physiothérapeute peut être consulté sur la façon d’améliorer le positionnement et la posture. L’objectif est généralement un angle de 90 ° au niveau des hanches, des genoux et des chevilles. La tête, les pieds et les bras de la personne doivent être soutenus de manière appropriée.

Les béchers à bec sont bénéfiques pour certaines personnes, mais ne doivent être utilisés que si le SLT le recommande; ils ne doivent pas être utilisés de manière routinière. Les béchers à bec nécessitent plus d’inclinaison pour accéder au liquide, ce qui peut modifier le positionnement du cou et provoquer une tension; ils peuvent également augmenter le risque d’étouffement si l’individu est incapable de contrôler la quantité de liquide absorbée.

Préparation au repas

Une bonne expérience au repas peut avoir un impact positif sur l’apport nutritionnel et le bien-être social de l’individu (Société Alzheimer, 2016). Avant le repas, les recommandations sur les aliments et les liquides doivent être vérifiées afin que des aliments et des liquides appropriés soient proposés. Les bénévoles ne nourrissent normalement pas les personnes à haut risque d’aspiration, mais ils peuvent contribuer à la préparation de l’environnement et / ou du repas – à ce titre, ils doivent être sensibilisés aux besoins d’une personne et aux précautions qui s’imposent.

Les patients doivent être informés de l’heure de la journée et du repas qu’ils prendront. S’ils sont capables de s’auto-nourrir, la nourriture doit être placée devant eux où elle peut être vue et atteinte. La vue et l’odeur de la nourriture stimuleront les nerfs olfactifs et optiques, qui constituent la première étape du processus de déglutition.

Les personnes atteintes de démence peuvent prendre beaucoup de temps à manger. Le personnel qui les aide à manger doit suivre le rythme de chaque personne et établir le taux d’alimentation approprié et la taille de la bouche. L’aide de la main à la main implique que le soignant pose ses mains sur les mains de la personne et initie le mouvement ou l’action, incitant la personne à le compléter. La technique peut être utilisée, lorsqu’elle est adéquate, pour aider les gens à s’auto-nourrir.

Les personnes atteintes de démence peuvent se déshydrater parce qu’elles oublient de boire. Placer une tasse devant eux n’est pas toujours suffisant, car ils peuvent ne pas savoir quoi en faire. Certaines personnes devront être invitées à boire; le personnel de soutien peut encourager la consommation de liquides par l’interaction sociale.

Il a été démontré que les gobelets colorés attirent l’attention des personnes atteintes de démence (Dementia UK, 2016). Il est cependant préférable d’éviter les gobelets en plastique opaque dans des tons sombres, car les niveaux de liquide ne seront pas visibles; les gobelets en matériau translucide et les nuances de couleur claires sont préférables. De même, les plaques colorées peuvent augmenter la consommation orale de nourriture chez les personnes atteintes de démence. Selon Chaudhury et Cooke (2014), 25% de nourriture en plus est consommée dans une assiette rouge par rapport à une assiette blanche. Les ergothérapeutes peuvent recommander d’utiliser des articles tels que des tapis antidérapants, des protège-plaques et des ustensiles adaptés pour augmenter l’indépendance.

Les personnes atteintes de démence avancée peuvent avoir des difficultés à communiquer leurs besoins et leurs préférences, ce qui se manifestera dans leur comportement; par exemple, elles peuvent refuser de manger ou cracher de la nourriture ou des boissons. Il est essentiel que le personnel soit conscient de ces problèmes, afin qu’il puisse fournir l’assistance, la supervision et les encouragements nécessaires. La plupart des départements de SLT dans les hôpitaux offrent une formation sur mesure au personnel soignant, qui est souvent chargé d’aider les patients à se nourrir.

Soins de la bouche

Le fait de ne pas fournir de bons soins de la bouche (y compris un brossage des dents deux fois par jour) peut contribuer à des difficultés de déglutition et exacerber la déshydratation, la malnutrition et la fragilité (Institut national pour l’excellence de la santé et des soins, 2016). Les personnes âgées fragiles dépendent souvent des autres pour des soins bucco-dentaires en raison de limitations fonctionnelles des membres, d’une déficience motrice buccale, d’une négligence, d’une apraxie et de déficits cognitifs (Willumsen et al, 2012). Au-delà des déficiences buccales liées à la structure et à la fonction buccales, la mastication, la déglutition et le contrôle de la salive peuvent également être affectés (Smithard, 2016). Les agents pathogènes buccaux étant la cause la plus probable de pneumonie, de bons soins bucco-dentaires sont essentiels pour réduire le risque de pneumonie (Seedat et Penn, 2016).

Une étude de Durgude et Cocks (2011) a identifié des lacunes dans les connaissances des infirmières concernant le lien entre l’hygiène buccale, la dysphagie et la pneumonie, identifiant ainsi la nécessité d’une formation continue pour le personnel infirmier et soignant. Une bonne hygiène buccale améliore non seulement la qualité de vie et la nutrition, mais réduit également la survenue d’une pneumonie par aspiration et, à son tour, le risque de décès (Rosenblum, 2010).

Gestion des médicaments

Le personnel peut être tenté de rendre les comprimés plus faciles à avaler en les écrasant, en les faisant fondre ou en dispersant leur contenu, mais le médicament modifié peut ne pas être absorbé par l’organisme comme il se doit, avec des risques ultérieurs de réduction de l’efficacité et / ou d’augmentation de la survenue d’effets secondaires (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Une étude qualitative des soins liés aux médicaments des personnes dysphagiques vivant dans des foyers de soins a révélé une sensibilisation limitée du personnel à l’impact de la manipulation des médicaments, renforçant la nécessité d’une formation dans ce domaine (Association des patients, 2015).

Avant de modifier le médicament de quelque manière que ce soit, il est conseillé de consulter directement un pharmacien ou un médecin généraliste, ou de consulter le tableau du dossier d’administration du médicament pour obtenir des instructions spécifiques. L’information devrait être communiquée à d’autres établissements de santé et de soins lors de l’admission, du transfert ou de la sortie.

Selon Kelly et al (2011), les erreurs d’administration de médicaments sont trois fois plus susceptibles de survenir chez les patients atteints de dysphagie que chez ceux sans maladie. Dans son guide sur la santé bucco-dentaire dans les foyers de soins, NICE (2016) recommande d’identifier les problèmes de déglutition dans le cadre du processus d’examen des médicaments, qui fait partie intégrante de l’administration sécuritaire des médicaments chez les résidents des foyers de soins (Morris et al, 2018).

Conclusion

Les 5 Ms fondamentales soulignent la nécessité de prêter attention aux domaines fondamentaux de soins susceptibles d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de démence et de dysphagie. Il est de la responsabilité du MDT, à la fois dans les contextes aigus et communautaires, de prendre l’initiative de mettre en œuvre une approche individualisée pour réduire le risque d’aspiration dans cette population.

Points clés

  • La dysphagie peut entraîner un étouffement, une pneumonie par aspiration, une malnutrition et une déshydratation
  • Chez les personnes atteintes de démence et de dysphagie, la nutrition orale doit être préférée à l’alimentation entérale
  • Ce groupe de patients présente un risque élevé d’aspiration
  • La nutrition orale avec un risque élevé d’aspiration est appelée « risque alimentation ‘
  • Un travail multidisciplinaire efficace, un soutien pour manger et boire, des soins de la bouche et une gestion des médicaments sont nécessaires
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