5 alapvető Ms: az aspirációs kockázat csökkentése demenciában és dysphagiában szenvedő betegeknél

a demenciában és dysphagiában szenvedő emberek, akik orális étrendet tartanak, nagy az aspiráció kockázata. Öt kulcsfontosságú ajánlás követése növelheti biztonságukat és életminőségüket

absztrakt

a nyelési képességet nemcsak a növekvő életkor, hanem a demencia is befolyásolja. Az előrehaladott demenciában szenvedő embereknél gyakran dysphagia alakul ki, ami káros következményekkel jár az egészségükre és jólétükre. Javasoljuk azonban, hogy továbbra is orális étrendet kapjanak, ahelyett, hogy enterális etetésre kerülnének, mert ez jobb az életminőségük szempontjából. Ez a cikk az 5 alapvető Ms – t tárgyalja-ezek kulcsfontosságú ajánlások, amelyek keretként használhatók a demenciában és dysphagiában szenvedő emberek kezelésében és gondozásában részt vevő egészségügyi szakemberek számára, hogy segítsenek betegeiknek enni és inni, miközben csökkentik az aspiráció kockázatát.

idézet: Hansjee D (2019) 5 alapvető Ms: az aspirációs kockázat csökkentése demenciában és dysphagia betegekben. Ápolási Idők ; 115: 4, 38-41.

szerző: Dharinee Hansjee a Queen Elizabeth Kórház, a Lewisham és a Greenwich Trust beszéd-és nyelvterápiájának vezetője.

  • ez a cikk kettős vak szakértői értékelésen esett át
  • görgessen lefelé a cikk elolvasásához, vagy töltsön le egy nyomtatóbarát PDF-fájlt itt (ha a PDF nem sikerül teljesen letölteni, próbálkozzon újra egy másik böngészővel)

Bevezetés

az emberek öregedésével a nyelésben részt vevő izmok gyakran gyengülnek. Ez megmagyarázhatja, hogy a nyelési nehézségek miért viszonylag gyakoriak az idősebb embereknél (Rogus-Pulia et al, 2015). Egyesek képesek lesznek kezelni bizonyos textúrákat és konzisztenciákat az ételekből és folyadékokból, míg mások elfojtják azt, amit esznek vagy isznak. A Dysphagia (nyelési nehézség) gyakran hosszú távú állapotokban, például demenciában szenvedő embereknél alakul ki. Az étel, ital, sőt a nyál is bejuthat a hörgőkbe, ami potenciálisan a következőkhöz vezethet:

  • fulladás;
  • aspirációs tüdőgyulladás.

a dysphagia következményei az egyén egészségére a következők:

  • Alultápláltság;
  • Kiszáradás.

a törékeny, idős emberek száma, akik dysphagia, különösen a > 80 évesek, növekszik (Leder and Suiter, 2009). Ennek következménye a kórházi felvételek növekedése és az egészségügyi rendszer iránti nagyobb kereslet.

ez a cikk a multidiszciplináris csoport (MDT) szerepét tárgyalja a demenciában és dysphagiában szenvedő emberek étkezésében és ivásában, miközben csökkenti az aspiráció kockázatát. Ez magában foglalja öt ajánlás végrehajtását – az 5 alapvető Ms-t -, amelyeket azért fejlesztettem ki, hogy keretet biztosítsanak a demenciában és dysphagiában szenvedő emberekkel dolgozó egészségügyi szakemberek számára.

az öregedés és a demencia hatásai

az életkor növekedésével fiziológiai változások vannak, amelyek befolyásolják a nyelés minden aspektusát, beleértve:

  • a propriocepció csökkenése (a test helyzetének és mozgásának észlelése és tudatossága);
  • csökkent izomtónus és tömeg (az izom súlya) mind a nyelvben, mind az ajkakban, ami csökkenti a textúra és a viszkozitás azonosításának képességét (Hiss et al, 2001);
  • megváltozott nyáltermelés;
  • az íz és a szag érzékszervi funkcióinak megváltozása;
  • képtelenség alkalmazkodni a fiziológiai stresszorokhoz (például fertőzés) a csökkent funkcionális tartalék miatt (Smithard, 2016).

az olyan tényezők, mint a rossz orális egészség (Razak et al, 2014), a laza és/vagy fájdalmas fogak és a rosszul illeszkedő fogsor hozzájárulhatnak az idősebb emberek orális bevitelének csökkentéséhez.

az evés és a nyelés folyamata kognitív tudatosságot, az étel vizuális felismerését, fiziológiai választ, motoros tervezést és végrehajtást, valamint mintás szenzomotoros válaszokat igényel (Rogus-Pulia et al, 2015). Mivel a demenciában szenvedő emberek apraxiát és figyelemhiányt tapasztalnak, a beavatás, az orientáció, az elismerés, a végrehajtó funkció és a döntéshozatal, az evés és a nyelés befolyásolja. Az 1. háttérmagyarázat kiemeli a dysphagia jeleit, amelyekre figyelni kell a demenciában szenvedőknél.

1. rovat a dysphagia jelei, amelyekre figyelni kell

a táplálkozási út kiválasztása

döntéshozatal

a Nemzeti útmutatás azt javasolja, hogy az előrehaladott demenciában és dysphagiában szenvedő emberek továbbra is egyenek és igyanak, ahelyett, hogy nem orális táplálkozási támogatást kapnának, mivel ezt életminőségük szempontjából jobbnak tartják (Royal College of Physicians, 2010). Az enterális Csöves táplálás – például nasogastricus csövön vagy perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) csövön keresztül – célja az aspirációs tüdőgyulladás, az alultápláltság és annak következményei kockázatának csökkentése, amelyek magukban foglalják az éhezést és a halált. 2009-ben azonban egy Cochrane-áttekintés rámutatott az adatok hiányára, amelyek arra utalnak, hogy az enterális táplálás előnyös az előrehaladott demenciában szenvedők számára (Sampson et al, 2009).

a nem orális táplálkozásra vonatkozó, megfigyelési vizsgálatokon alapuló bizonyítékok arra utalnak, hogy nem javítja a túlélést vagy csökkenti az aspiráció kockázatát. A nem orális táplálkozásban részesülő embereknél továbbra is valószínűleg mellkasi fertőzések alakulnak ki a veszélyeztetett helymeghatározás és a magas függőségek miatt, például segítségre van szükségük az étkezéshez, az iváshoz és a szájápoláshoz (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Amikor a PEG-tubusos táplálás jelezhető demenciában szenvedő embereknél, elengedhetetlen az iránymutatásokra való hivatkozás, a multidiszciplináris megközelítés alkalmazása a betegek kiválasztásakor és az életminőség megvitatása (Sanders et al, 2004). Előrehaladott demenciában szenvedő embereknél Palecek et al (2010) A kényelmi táplálás mellett érvelt a gondos kézi táplálás révén, mint az enterális táplálás egyértelmű célorientált alternatívája.

a táplálkozási út eldöntésekor figyelembe kell venni a kapcsolódó kockázatokat is, mint például a gastrostomia behelyezésével kapcsolatos műtéti kockázatokat és a mellkasi fertőzés kockázatát (ami halálhoz vezethet). A beteg diagnózisa, állapota és személyes preferenciái egyaránt elengedhetetlenek a döntéshozatali folyamathoz.

kockázati etetés

az orális táplálkozási út használata az aspirációs tüdőgyulladás kockázata ellenére kockázati etetésnek nevezhető. Annak eldöntése, hogy használják-e a kockázati etetést, magában kell foglalnia a kockázatok és előnyök megvitatását az egyénnel, a jelentős másokkal és az MDT-vel. 2011-ben egy kockázatkezelési protokollt terveztek ezeknek a megbeszéléseknek az akut környezetben történő koordinálására és formalizálására (Hansjee, 2018). Személyközpontú keretet biztosít a táplálkozással kapcsolatos döntések megkönnyítésére, felvázolja azokat az okokat, amelyek miatt egy személy kockázati táplálkozás jelöltje lehet, foglalkozik a mentális kapacitással és az életminőséggel, és irányítja az MDT-vel, a beteggel és/vagy családjával folytatott megbeszéléseket.

a megbeszélések után a tanácsadó és a beszéd-és nyelvterapeuta (SLT) által jóváhagyott irányítási tervet vezetnek be. A terv kockázatcsökkentő ajánlásokat tartalmaz, beleértve a nyelés értékelését, hogy meghatározzák a legbiztonságosabb és legkevésbé zavaró étrendet és folyadékrendszert az egyén számára.

a vizsgálat

2018 januárjában egy kis léptékű vizsgálatot végeztem egy londoni akut kórházban, hogy megbizonyosodjak kilenc enyhe demenciában szenvedő beteg preferenciáiról a táplálkozás útján. Kognitív károsodásuk súlyosságát a rövidített mentális teszt pontszám (6-8 pont) és a Mini mentális állapot vizsgálat (18-23 pont) segítségével állapították meg. A résztvevők mentális képességét, hogy döntést hozzanak táplálkozási útjukról, a mentális kapacitásról szóló 2005.évi Törvénynek megfelelően állapították meg, úgy vélve, hogy mindegyik rendelkezik ezzel a képességgel.

minden résztvevőnek bizonyos fokú nyelési károsodása volt. Átestek a nyelés értékelésén, amelyet követően ajánlásokat tettek az étrendre és a folyadékokra vonatkozóan.

a résztvevők választhattak az aspirációs kockázattal járó étkezés és ivás közül, vagy szájon át nulla volt, és enterális csövön keresztül kaptak táplálékot. Tájékoztatták őket a két opcióval kapcsolatos kockázatokról. Mindannyian határozottan jelezték, hogy inkább az orális táplálkozást részesítik előnyben, mint a csöves etetést.

az 1. táblázat összefoglalja a tanulmány adatait, beleértve a résztvevők észrevételeit, amelyek megmutatják életminőségük megőrzésének vágyát.

1. táblázat a beteg preferenciáinak vizsgálata

az 5 alapvető Ms

demenciában és dysphagiában szenvedő egyének esetében a kockázati táplálkozás célja az életminőség fenntartása. Öt ajánlás – az 5 alapvető Ms (1. ábra) – olyan keretet biztosít, amely segíthet csökkenteni az aspiráció kockázatát ezeknél a betegeknél:

  • MDT részvétel;
  • a testtartás maximalizálása;
  • étkezési előkészítés;
  • szájápolás;
  • gyógyszeres kezelés.

1. ábra az 5 alapvető ms

MDT részvétel

a demenciában szenvedő emberek dysphagia kezelése problémamegoldó megközelítést igényel a táplálkozási menedzsmentben és gondozásban részt vevő különböző szakemberek részéről. Ez az, ahol a kockázatkezelési protokoll és az azt kísérő politika segíthet koordinálni és formalizálni a csapat megbeszéléseit. Az egyén kívánságainak minden döntés élvonalában kell maradniuk.

az SLTs azonosítja a legbiztonságosabb és legkevésbé zavaró ételeket és italokat minden egyes személy számára. A dietetikusok szorosan együttműködnek az SLTs-sel annak meghatározása érdekében, hogy elegendő-e az orális bevitel, vagy szükség van-e kiegészítőkre. Az étrend-és folyadék-ajánlásokat és stratégiákat terjesztik az ápolási és támogató személyzet számára, akik részt vesznek az emberek etetésében vagy az étkezések során. Mivel az emberek, akik a kockázat táplált valószínű, hogy dolgozzon ki gyakori mellkasi fertőzések, gyógytornászok kapcsolatot tart fenn az orvosi kollégákkal, hogy meghatározzák a szint a mellkas kezelése és a felső határ az ellátás. A gyógyszerészeket figyelmeztetni kell arra, hogy minden gyógyszert könnyen lenyelhető formában biztosítsanak.

a jelenlegi és jövőbeli táplálkozási menedzsmentre és gondozásra vonatkozó döntések dokumentálása lehetővé teszi a pontosságot, amikor egy másik kórházi csapatnak, háziorvosnak, gondozóotthonnak vagy egészségügyi és szociális ellátásnak adják át.

a testtartás maximalizálása

az orális táplálékfelvételhez az embereket támogatni kell, hogy inkább egy székben üljenek, mint az ágyban, mivel az ágyban fekvő helyzetben való ülés negatívan befolyásolhatja a légzés és a köpködés képességét. Elengedhetetlen az idő, hogy optimalizálja a személy helyzetét étkezés és ivás előtt. Alghadir et al (2017) szerint a helyes pozícionálás javítja a nyelés sebességét és biztonságát. A gyógytornász konzultálhat arról, hogyan lehet javítani a pozícionálást és a testtartást. A cél általában a csípő, a térd és a boka 90 MHz-es szöge. A személy fejét, lábait és karjait megfelelően támogatni kell.

a kifolyó főzőpoharak néhány ember számára előnyösek, de csak akkor használhatók, ha az SLT javasolja; nem szabad rutinszerűen használni. A kifolyó főzőpoharak több billentést igényelnek a folyadék eléréséhez, ami megváltoztathatja a nyak elhelyezkedését és feszültséget okozhat; növelhetik a fulladás kockázatát is, ha az egyén nem tudja szabályozni a bevitt folyadék mennyiségét.

étkezési előkészítés

a jó étkezési élmény pozitív hatással lehet az egyén táplálékfelvételére és társadalmi jólétére (Alzheimer ‘ s Society, 2016). Az étkezés előtt ellenőrizni kell az élelmiszer-és folyadékjavaslatokat, hogy megfelelő ételeket és folyadékokat kínáljanak. Az önkéntesek általában nem etetnek olyan embereket, akiknek nagy a kockázata az aspirációnak, de hozzájárulhatnak a környezet és/vagy az étkezés előkészítéséhez – mint ilyen, tisztában kell lenniük az egyén szükségleteivel és a szükséges óvintézkedésekkel.

a betegeket tájékoztatni kell a napszakról és az étkezésről. Ha képesek önállóan táplálkozni, az ételt eléjük kell helyezni, ahol látható és elérhető. Az étel látása és szaga stimulálja a szagló-és látóidegeket, ami az első lépés a nyelés folyamatában.

a demenciában szenvedő embereknek hosszú időbe telhet az étkezés. A személyzetnek, aki segít nekik az étkezésben, követnie kell az egyes emberek ritmusát, és meg kell határoznia a megfelelő etetési arányt és a falat méretét. A kéz-kéz segítségnyújtás magában foglalja, hogy a gondozó a kezét a személy kezére helyezi, és kezdeményezi a mozgást vagy a cselekvést, arra ösztönözve a személyt, hogy befejezze. A technika megfelelő esetben felhasználható az emberek önellátásának elősegítésére.

a demenciában szenvedő emberek kiszáradhatnak, mert elfelejtenek inni. Egy csésze elé helyezése nem mindig elegendő, mivel lehet, hogy nem tudják, mit kezdjenek vele. Néhány embert inni kell; a kisegítő személyzet társadalmi interakció révén ösztönözheti a folyadékbevitelt.

kimutatták, hogy a színes csészék felhívják a demenciában szenvedők figyelmét (Dementia UK, 2016). Jobb azonban elkerülni a sötét árnyalatú átlátszatlan műanyag poharakat, mivel a folyadékszint nem lesz látható; az áttetsző anyagból készült csészék és a világos színárnyalatok előnyösebbek. Hasonlóképpen, a színes tányérok növelhetik az étkezés szájon át történő bevitelét a demenciában szenvedőknél. Chaudhury and Cooke (2014) szerint 25% – kal több ételt fogyasztanak egy piros tányérból, mint egy fehérből. A foglalkozási terapeuták javasolhatják olyan tárgyak használatát, mint a csúszásmentes szőnyegek, lemezvédők és adaptált edények a függetlenség növelése érdekében.

az előrehaladott demenciában szenvedő embereknek nehézségeik lehetnek szükségleteik és preferenciáik közlésével, és ez megnyilvánul a viselkedésükben; például megtagadhatják az étkezést, vagy kiköphetik az ételt vagy italt. Alapvető fontosságú, hogy a személyzet tisztában legyen az ilyen kérdésekkel, hogy biztosítani tudja a szükséges segítséget, felügyeletet és bátorítást. A kórházak legtöbb SLT osztálya testre szabott képzést kínál a gondozó személyzet számára, akik gyakran felelősek a betegek etetésének segítéséért.

szájápolás

a jó szájápolás elmulasztása (beleértve a napi kétszeri fogmosást is) hozzájárulhat a nyelési nehézségekhez, és súlyosbíthatja a kiszáradást, az alultápláltságot és a gyengeséget (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). A törékeny idős emberek gyakran másoktól függenek a szájápolásban a végtagok funkcionális korlátai, az orális motoros károsodás, az elhanyagolás, az apraxia és a kognitív deficit miatt (Willumsen et al, 2012). Az orális szerkezettel és funkcióval kapcsolatos orális károsodásokon túl a rágás, a nyelés és a nyál szabályozása is befolyásolhatja (Smithard, 2016). Az orális kórokozók a tüdőgyulladás legvalószínűbb okai, ezért a jó szájápolás létfontosságú a tüdőgyulladás kockázatának csökkentése érdekében (Seedat and Penn, 2016).

Durgude and Cocks (2011) tanulmánya megállapította az ápolók ismereteinek hiányát a szájhigiénia, a dysphagia és a tüdőgyulladás közötti kapcsolat tekintetében, ezáltal azonosítva az ápoló és gondozó személyzet továbbképzésének szükségességét. A jó szájhigiénia nemcsak javítja az életminőséget és a táplálkozást, hanem csökkenti az aspirációs tüdőgyulladás előfordulását és a halálozás kockázatát (Rosenblum, 2010).

gyógyszerkezelés

a személyzet kísértésbe eshet, hogy a tablettákat könnyebben lenyelje azáltal, hogy összetöri őket, megolvasztja őket vagy szétszórja tartalmukat, de a megváltozott gyógyszert a szervezet nem szívja fel úgy, ahogy kellene, a későbbi kockázatokkal együtt csökkent hatékonyság és/vagy a mellékhatások fokozott előfordulása (Royal Pharmaceutical Society, 2011). A gondozóotthonokban élő dysphagiában szenvedő emberek gyógyszerekkel kapcsolatos ellátásának kvalitatív vizsgálata a személyzet korlátozott tudatosságot talált a gyógyszerek manipulálásának hatásáról, megerősítve a képzés szükségességét ezen a területen (betegek Szövetsége, 2015).

mielőtt bármilyen módon megváltoztatná a gyógyszert, tanácsos közvetlenül a gyógyszerésznél vagy a háziorvosnál ellenőrizni, vagy ellenőrizze a gyógyszeradagolás nyilvántartási táblázatát a konkrét utasításokért. Ezt az információt más egészségügyi és gondozási intézményekkel is közölni kell a felvételről, áthelyezésről vagy mentesítésről.

Kelly et al (2011) szerint a gyógyszeradagolási hibák háromszor nagyobb valószínűséggel fordulnak elő dysphagiában szenvedő betegeknél, mint az állapot nélküli betegeknél. A gondozóotthonok orális egészségére vonatkozó útmutatásában a nice (2016) azt javasolja, hogy azonosítsák a nyelési problémákat a gyógyszeres felülvizsgálati folyamat részeként, amely szerves része a biztonságos gyógyszeradagolásnak a gondozó otthonban lakók (Morris et al, 2018).

következtetés

az 5 alapvető Ms kiemeli, hogy figyelmet kell fordítani az ellátás alapvető területeire, amelyek valószínűleg javítják a demenciában és dysphagiában élő emberek életminőségét. Az MDT felelőssége, mind akut, mind közösségi körülmények között, hogy vezető szerepet vállaljon az egyénre szabott megközelítés megvalósításában az aspiráció kockázatának csökkentése érdekében ebben a populációban.

főbb pontok

  • a Dysphagia fulladáshoz, aspirációs tüdőgyulladáshoz, alultápláltsághoz és kiszáradáshoz vezethet
  • demenciában és dysphagiában szenvedő embereknél az orális táplálkozást kell előnyben részesíteni az enterális táplálással szemben
  • ez a betegcsoport nagy aspirációs kockázatnak van kitéve
  • az aspiráció magas kockázatával járó orális táplálkozást kockázati etetésnek nevezik ‘
  • hatékony multidiszciplináris munkára, étkezésre és ivásra, szájápolásra és gyógyszerkezelésre van szükség
Alghadir AH et al (2017) A testtartás hatása a nyelésre. Afrikai Egészségtudományok; 17: 1, 133-137.
Alzheimer Társaság (2016) evés és ivás.
Chaudhury H, Cooke H (2014) tervezési kérdések a demencia gondozásában: a fizikai környezet szerepe a demencia gondozásában. In: Downs M, Bowers B (szerk.) kiválóság a demencia gondozásában: kutatás a gyakorlatban. Maidenhead: Open University Press.
Dementia UK (2016) Tippek a demenciával való étkezéshez és iváshoz.
Durgude Y, Cocks N (2011) ápolók ismerete a dysphagiában szenvedő betegek szájápolásáról. British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) az ellátás akut modellje, amely a demenciában és dysphagiában szenvedő törékeny idősek étkezési és ivási döntéseit irányítja. Geriátria; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) használhatunk befolyásoló tényezőket az aspirációs tüdőgyulladás előrejelzésére az Egyesült Királyságban? Multidiszciplináris Légzőszervi Orvoslás; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) az életkor, a nem, a bolus térfogat és a vizsgálat hatása a nyelési apnoe időtartamára és a fecske/légzési fázis kapcsolataira normális felnőtteknél. Dysphagia; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) gyógyszeradagolási hibák a másodlagos ellátásban dysphagiában szenvedő betegeknél: többközpontú megfigyelési vizsgálat. Haladó ápolási folyóirat; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE et al (2002) az aspirációs tüdőgyulladás előrejelzői az idősek otthonában lakók. Dysphagia; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) epidemiológiai tanulmány az öregedésről és a dysphagiáról az akut kórházi ellátásban: 2000-2007. Gerontológia; 55: 6, 714-718.
Morris JE et al (2018) egy Charta pilóta, amely javítja a gyógyszerek és a szájápolás kezelését a dysphagia lakóinak gondozásában. Geriátria; 3: 4, 78.
National Institute for Health and Care Excellence (2016) orális egészség felnőtteknek gondozó otthonokban.
Palecek ej et al (2010) csak a kényelmi táplálás: javaslat a döntéshozatal egyértelműségének megteremtésére az előrehaladott demenciában szenvedő személyek étkezési nehézségeivel kapcsolatban. Az amerikai Geriatrics Társaság folyóirata; 58: 3, 580-584.
betegek Szövetsége (2015) felmérés a Dysphagiában szenvedő lakosok gyógyszerekkel kapcsolatos ellátásáról az ápolási otthonokban.
Razak PA et al (2014) geriátriai orális egészség: áttekintő cikk. Nemzetközi orális egészségügyi folyóirat; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia N et al (2015) a dysphagia megértése a demenciában: a jelen és a jövő. Jelenlegi fizikai orvoslás és rehabilitációs jelentések; 3: 1, 86-97.
Rosenblum R Jr (2010) a szájhigiénia csökkentheti a tüdőgyulladás és a légúti fertőzések előfordulását és halálát. Az amerikai fogorvosi Szövetség folyóirata; 141: 9, 1117-1118.
Royal College of Physicians (2010) orális táplálkozási nehézségek és dilemmák: Útmutató a gyakorlati gondozáshoz, különösen az élet vége felé.
Royal Pharmaceutical Society (2011) gyógyszerészeti kérdések az orális dózisformák Zúzásakor, megnyitásakor vagy felosztásakor.
Sampson el et al (2009) enterális cső etetés előrehaladott demenciában szenvedő idős emberek számára. Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) Peg elhelyezés demenciában szenvedő betegeknél: vitatott etikai és klinikai dilemma? . Gyomor-Bél Endoszkópia; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) szájápolás végrehajtása az aspirációs tüdőgyulladás csökkentése érdekében dysphagiában szenvedő betegek körében Dél-afrikai környezetben. Dél-afrikai kommunikációs zavarok folyóirata; 63: 1.
Smithard DG (2016) Dysphagia: geriátriai óriás? Orvosi és klinikai vizsgálatok; 2: 1, 5.
Willumsen T et al (2012) az ápolók vagy a betegek ápolási otthonaiban a jó szájhigiénia akadályai? Gerodontológia; 29: 2, e748-e755.

Share

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.