5 Sm fondamentale: ridurre il rischio di aspirazione nei pazienti affetti da demenza e disfagia

Le persone con demenza e disfagia che seguono una dieta orale sono ad alto rischio di aspirazione. Seguendo cinque raccomandazioni chiave possono aumentare la loro sicurezza e qualità della vita

Abstract

La capacità di deglutizione non è influenzata solo dall’aumento dell’età, ma anche dalla demenza. Le persone con demenza avanzata spesso sviluppano disfagia, con conseguenze dannose per la loro salute e il loro benessere. Tuttavia, si raccomanda che continuino a ricevere una dieta orale, piuttosto che essere messi in alimentazione enterale, perché questo è meglio per la loro qualità di vita. Questo articolo discute il 5 fondamentale Ms-queste sono le raccomandazioni chiave che possono essere utilizzati come un quadro per aiutare gli operatori sanitari che sono coinvolti nel trattamento e la cura delle persone con demenza e disfagia per aiutare i loro pazienti a mangiare e bere, riducendo il loro rischio di aspirazione.

Citazione: Hansjee D (2019) 5 Sm fondamentale: taglio del rischio di aspirazione nei pazienti affetti da demenza e disfagia. Tempi di cura; 115: 4, 38-41.

Autore: Dharinee Hansjee è responsabile della terapia del linguaggio e del linguaggio, Queen Elizabeth Hospital, Lewisham e Greenwich Trust.

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Introduzione

Come persone di età, i muscoli coinvolti nella deglutizione spesso diventano più deboli. Questo può spiegare perché le difficoltà di deglutizione sono relativamente comuni nelle persone anziane (Rogus-Pulia et al, 2015). Alcuni saranno in grado di gestire determinate trame e consistenze di cibo e liquidi, mentre altri soffocano su ciò che mangiano o bevono. La disfagia (difficoltà a deglutire) si sviluppa spesso nelle persone con condizioni a lungo termine come la demenza. Cibo, bevande e persino saliva possono entrare nel tratto bronchiale, portando potenzialmente a:

  • Soffocamento;
  • Polmonite da aspirazione.

Le conseguenze della disfagia sulla salute di un individuo includono:

  • Malnutrizione;
  • Disidratazione.

Il numero di persone fragili e anziane che hanno disfagia, in particolare quelle di età > 80 anni, è in aumento (Leder e Suiter, 2009). La conseguenza è un aumento dei ricoveri ospedalieri e una maggiore domanda posta sul sistema sanitario.

Questo articolo affronta il ruolo del team multidisciplinare (MDT) nell’aiutare le persone con demenza e disfagia a mangiare e bere, riducendo il loro rischio di aspirazione. Ciò comporta l’implementazione di cinque raccomandazioni-la Sm fondamentale 5-che ho sviluppato per fornire un quadro per gli operatori sanitari che lavorano con persone che hanno demenza e disfagia.

Effetti di invecchiamento e la demenza

Con l’aumentare dell’età, ci sono cambiamenti fisiologici che influenzano tutti gli aspetti della deglutizione, tra cui:

  • Una riduzione propriocezione (percezione e consapevolezza della posizione e del movimento del corpo);
  • Diminuita tono muscolare e la massa (peso del muscolo) sia la lingua e le labbra, che riduce la capacità di individuare la consistenza e viscosità (Sibilo et al, 2001);
  • Alterata produzione di saliva;
  • Modifiche alle funzioni sensoriali del gusto e dell’olfatto;
  • l’Incapacità di adattarsi alla fisiologici fattori di stress (ad esempio, infezioni) a causa di una ridotta riserva funzionale (Smithard, 2016).

Fattori come cattiva salute orale (Razak et al, 2014), denti sciolti e/o dolorosi e protesi mal adattate possono contribuire a ridurre l’assunzione orale nelle persone anziane.

Il processo di mangiare e deglutire richiede consapevolezza cognitiva, riconoscimento visivo del cibo, risposta fisiologica, pianificazione motoria ed esecuzione, nonché risposte sensomotorie modellate (Rogus-Pulia et al, 2015). Poiché le persone affette da demenza sperimentano aprassia e deficit di attenzione, iniziazione, orientamento, riconoscimento, funzione esecutiva e processo decisionale, il mangiare e la deglutizione sono influenzati. Box 1 mette in evidenza i segni di disfagia per guardare fuori per nelle persone con demenza.

box 1 segni di disfagia per guardare fuori per

la Scelta di nutrizione percorso

il processo Decisionale

linee guida Nazionali raccomanda che le persone che hanno avanzato la demenza e la disfagia continuare a mangiare e bere, piuttosto che ricevere non orale, supporto nutrizionale, in quanto questo è considerato migliore per la loro qualità di vita (Royal College of Physicians, 2010). L’alimentazione del tubo enterale-ad esempio attraverso un tubo nasogastrico o un tubo percutaneo di gastrostomia endoscopica (PEG) – ha lo scopo di ridurre il rischio di polmonite da aspirazione e di malnutrizione e le sue sequele, che includono la fame e la morte. Tuttavia, nel 2009 una revisione Cochrane ha evidenziato l’assenza di dati che suggeriscono che l’alimentazione enterale è benefica per le persone con demenza avanzata (Sampson et al, 2009).

L’evidenza esistente sulla nutrizione non orale, che si basa su studi osservazionali, suggerisce che non migliora la sopravvivenza o riduce il rischio di aspirazione. Le persone che ricevono nutrizione non orale sono ancora suscettibili di sviluppare infezioni toraciche a causa di posizionamento compromesso e dipendenze elevate, come la necessità di aiuto con il mangiare, il bere e la cura della bocca (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Quando l’alimentazione con PIOLO può essere indicata nelle persone con demenza, è fondamentale fare riferimento alle linee guida, adottare un approccio multidisciplinare nella selezione dei pazienti e discutere la qualità della vita (Sanders et al, 2004). Nelle persone con demenza avanzata, Palecek et al (2010) hanno sostenuto a favore dell ‘”alimentazione confortevole” attraverso un’attenta alimentazione manuale come chiara alternativa orientata agli obiettivi all’alimentazione enterale.

La decisione sulla via nutrizionale deve includere anche la considerazione dei rischi associati, come i rischi chirurgici legati all’inserimento della gastrostomia e il rischio di infezione toracica (che può portare alla morte). La diagnosi, le condizioni e le preferenze personali del paziente sono ugualmente essenziali per il processo decisionale.

Alimentazione a rischio

Utilizzando la via della nutrizione orale nonostante il rischio di polmonite da aspirazione può essere chiamato “alimentazione a rischio”. Decidere se utilizzare l’alimentazione a rischio dovrebbe comportare la discussione di rischi e benefici con l’individuo, i suoi altri significativi e l’MDT. Nel 2011, è stato progettato un protocollo di alimentazione del rischio per coordinare e formalizzare queste discussioni in ambito acuto (Hansjee, 2018). Fornisce un quadro incentrato sulla persona per facilitare le decisioni sull’alimentazione, delinea le ragioni per cui una persona può essere candidata all’alimentazione a rischio, affronta la capacità mentale e la qualità della vita e guida le discussioni con il MDT, il paziente e/o la sua famiglia.

Dopo le discussioni, viene messo in atto un piano di gestione autorizzato dal consulente e da un logopedista (SLT). Il piano presenta raccomandazioni di riduzione del rischio, compresa una valutazione della deglutizione condotta per determinare la dieta e il regime fluido più sicuri e meno angoscianti per l’individuo.

Lo studio

A gennaio 2018, ho condotto uno studio su piccola scala in un ospedale acuto di Londra per accertare le preferenze di nove pazienti con demenza lieve riguardo alla loro via di nutrizione. La gravità del loro deterioramento cognitivo è stata stabilita utilizzando il punteggio abbreviato del test mentale (hanno ottenuto 6-8 punti) e il Mini esame di Stato mentale (hanno ottenuto 18-23 punti). La capacità mentale dei partecipanti di prendere una decisione in merito al loro percorso di nutrizione è stata stabilita in linea con il Mental Capacity Act 2005, con tutti ritenuti avere tale capacità.

Tutti i partecipanti hanno avuto un certo grado di compromissione della deglutizione. Erano stati sottoposti a una valutazione della deglutizione, in seguito alla quale erano state formulate raccomandazioni per la dieta e i liquidi.

Ai partecipanti è stata data la possibilità di mangiare e bere con rischi di aspirazione o di essere nulli per via orale e ricevere nutrimento tramite un tubo enterale. Sono stati informati dei rischi associati a entrambe le opzioni. Tutti hanno indicato fortemente che preferivano la nutrizione orale all’alimentazione del tubo.

La tabella 1 riassume i dati dello studio, compresi i commenti dei partecipanti, che mostrano il loro desiderio di mantenere la loro qualità di vita.

tabella 1 studio delle preferenze del paziente

Il 5 Ms fondamentale

Per gli individui che hanno demenza e disfagia, l’obiettivo dell’alimentazione a rischio è quello di mantenere la loro qualità di vita. Cinque raccomandazioni – le 5 Sm fondamentali (Fig 1) – forniscono un quadro che può aiutare a ridurre il rischio di aspirazione in questi pazienti:

  • Coinvolgimento MDT;
  • Massimizzare la postura;
  • Preparazione dei pasti;
  • Cura della bocca;
  • Gestione dei farmaci.

fig 1 i 5 ms fondamentali

Coinvolgimento MDT

Il trattamento della disfagia nelle persone con demenza comporta un approccio di problem-solving da parte dei vari professionisti coinvolti nella gestione e cura nutrizionale. È qui che un protocollo di alimentazione del rischio e una politica di accompagnamento possono aiutare a coordinare e formalizzare le discussioni di squadra. I desideri dell’individuo dovrebbero rimanere in prima linea in tutte le decisioni.

Le SLT identificano gli alimenti e le bevande più sicuri e meno angoscianti per ogni individuo. I dietisti lavorano a stretto contatto con SLTS per determinare se l’assunzione orale è sufficiente o se sono necessari integratori. Raccomandazioni e strategie dietetiche e fluide sono diffuse al personale infermieristico e di supporto coinvolto nell’alimentazione delle persone o nell’assistenza durante i pasti. Poiché le persone che sono alimentate a rischio possono sviluppare frequenti infezioni toraciche, i fisioterapisti si collegano con i colleghi medici per determinare il livello di gestione del torace e il massimale di assistenza. I farmacisti sono avvisati per assicurarsi che qualsiasi farmaco è fornito in una forma che è facile da deglutire.

Documentare le decisioni sulla gestione e la cura nutrizionali attuali e future consente l’accuratezza quando c’è una consegna a un’altra squadra ospedaliera, GP, casa di cura o servizi sanitari e sociali.

Massimizzare la postura

Per l’assunzione orale di cibo, le persone dovrebbero essere supportate a sedersi su una sedia piuttosto che a letto, poiché sedersi in posizione reclinata a letto può influire negativamente sulla capacità di respirare ed espettorare. Prendere il tempo per ottimizzare la posizione della persona prima di mangiare e bere è essenziale. Secondo Alghadir et al (2017), il corretto posizionamento migliora la velocità e la sicurezza della deglutizione. Un fisioterapista può essere consultato su come migliorare il posizionamento e la postura. L’obiettivo è di solito per un angolo di 90 ° su fianchi, ginocchia e caviglie. La testa, i piedi e le braccia della persona dovrebbero essere adeguatamente supportati.

I bicchieri a becco sono utili per alcune persone, ma dovrebbero essere usati solo se raccomandati dalla SLT; non dovrebbero essere usati di routine. I becher beccuccio richiedono più inclinazione per accedere al fluido, che può alterare il posizionamento del collo e causare tensione; possono anche aumentare il rischio di soffocamento se l’individuo non è in grado di controllare la quantità di fluido assunto.

Preparazione dei pasti

Una buona esperienza durante i pasti può avere un impatto positivo sull’assunzione nutrizionale e sul benessere sociale dell’individuo (Alzheimer’s Society, 2016). Prima del pasto, è necessario controllare le raccomandazioni di cibo e liquidi in modo da offrire cibo e liquidi appropriati. I volontari normalmente non alimentano persone ad alto rischio di aspirazione, ma possono contribuire a preparare l’ambiente e/o il pasto – in quanto tali, devono essere informati delle esigenze di un individuo e delle eventuali precauzioni richieste.

I pazienti devono essere informati dell’ora del giorno e del pasto che avranno. Se sono in grado di auto-nutrirsi, il cibo dovrebbe essere posto di fronte a loro dove può essere visto e raggiunto. La vista e l’odore del cibo stimoleranno i nervi olfattivi e ottici, che costituiscono il primo passo nel processo di deglutizione.

Le persone con demenza possono richiedere molto tempo per mangiare. Il personale che li aiuta a mangiare deve seguire il ritmo di ogni persona e stabilire il tasso appropriato di alimentazione e la dimensione del boccone. L’assistenza hand-over-hand coinvolge il caregiver che mette le mani sulle mani della persona e avvia il movimento o l’azione, spingendo la persona a completarlo. La tecnica può essere utilizzata, se adeguata, per aiutare le persone ad auto-nutrirsi.

Le persone affette da demenza possono disidratarsi perché dimenticano di bere. Mettere una tazza di fronte a loro non è sempre sufficiente, in quanto potrebbero non sapere cosa farne. Alcune persone dovranno essere invitati a bere; personale di supporto può incoraggiare l’assunzione di liquidi attraverso l’interazione sociale.

Le tazze colorate hanno dimostrato di attirare l’attenzione delle persone che vivono con demenza (Dementia UK, 2016). È preferibile, tuttavia, evitare tazze di plastica opaca in tonalità scure, poiché i livelli di fluido non saranno visibili; sono preferibili tazze in materiale traslucido e tonalità di colore chiare. Allo stesso modo, le piastre colorate possono aumentare l’assunzione orale di cibo nelle persone con demenza. Secondo Chaudhury e Cooke (2014), il 25% in più di cibo viene consumato da un piatto rosso rispetto a uno bianco. I terapisti occupazionali possono raccomandare l’uso di articoli come tappetini antiscivolo, protezioni per piastre e utensili adattati per aumentare l’indipendenza.

Le persone con demenza avanzata possono avere difficoltà a comunicare i loro bisogni e preferenze, e questo si manifesterà nel loro comportamento; ad esempio, possono rifiutarsi di mangiare, o possono sputare cibo o bevande. È fondamentale che il personale sia consapevole di tali questioni, in modo da poter fornire l’assistenza, la supervisione e l’incoraggiamento necessari. La maggior parte dei reparti SLT negli ospedali offrono una formazione su misura per il personale di cura, che sono spesso responsabili di aiutare i pazienti con l’alimentazione.

Cura della bocca

La mancata fornitura di una buona cura della bocca (inclusa la spazzolatura dei denti due volte al giorno) può contribuire alle difficoltà di deglutizione e esacerbare la disidratazione, la malnutrizione e la fragilità (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). Le persone anziane che sono fragili spesso dipendono da altri per la cura orale a causa di limitazioni funzionali degli arti, compromissione motoria orale, negligenza, aprassia e deficit cognitivi (Willumsen et al, 2012). Oltre alle menomazioni orali legate alla struttura e alla funzione orale, possono anche essere influenzati la masticazione, la deglutizione e il controllo della saliva (Smithard, 2016). Gli agenti patogeni orali sono la causa più probabile di polmonite, quindi una buona cura orale è vitale per ridurre il rischio di polmonite (Seedat e Penn, 2016).

Uno studio di Durgude e Cocks (2011) ha identificato deficit nella conoscenza degli infermieri riguardo al legame tra igiene orale, disfagia e polmonite, identificando così la necessità di ulteriore formazione per il personale infermieristico e di assistenza. Una buona igiene orale non solo migliora la qualità della vita e della nutrizione, ma riduce anche l’insorgenza di polmonite da aspirazione e, a sua volta, il rischio di morte (Rosenblum, 2010).

Gestione dei farmaci

Il personale può essere tentato di rendere le compresse più facili da deglutire schiacciandole, sciogliendole o disperdendone il contenuto, ma il farmaco alterato potrebbe non essere assorbito dall’organismo come dovrebbe, con conseguenti rischi di ridotta efficacia e/o aumento della comparsa di effetti collaterali (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Uno studio qualitativo sulla cura correlata ai farmaci delle persone con disfagia che vivono in case di cura ha rilevato una limitata consapevolezza del personale sull’impatto della manomissione dei farmaci, rafforzando la necessità di formazione in questo settore (Associazione dei pazienti, 2015).

Prima di modificare il farmaco in qualsiasi modo, si consiglia di controllare direttamente con un farmacista o un medico di famiglia, o controllare la tabella dei record di somministrazione del farmaco per istruzioni specifiche. Le informazioni devono essere comunicate ad altre strutture sanitarie e di assistenza al momento dell’ammissione, del trasferimento o della dimissione.

Secondo Kelly et al (2011), gli errori di somministrazione della medicina sono tre volte più probabili nei pazienti con disfagia rispetto a quelli senza la condizione. Nella sua guida sulla salute orale nelle case di cura, NICE (2016) raccomanda di identificare i problemi con la deglutizione come parte del processo di revisione dei farmaci, che è parte integrante della somministrazione di farmaci sicuri nei residenti delle case di cura (Morris et al, 2018).

Conclusione

I 5 SM fondamentali evidenziano la necessità di prestare attenzione alle aree di assistenza fondamentali atte a migliorare la qualità della vita delle persone affette da demenza e disfagia. È responsabilità del MDT, sia in ambito acuto che comunitario, assumere l’iniziativa di fornire un approccio personalizzato per ridurre il rischio di aspirazione in questa popolazione.

punti Chiave

  • Disfagia può portare a soffocamento, polmonite, malnutrizione e disidratazione
  • In persone con demenza e la disfagia, la nutrizione orale dovrebbe essere preferito l’alimentazione enterale
  • Questo gruppo di pazienti è ad alto rischio di aspirazione
  • nutrizione Orale con un alto rischio di aspirazione è chiamato ‘il rischio di alimentazione’
  • Efficace il lavoro multidisciplinare supporto per mangiare e bere, la cura della bocca e gestione di farmaci sono necessari
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