Disfagia in ictus: una nuova soluzione

Abstract

La disfagia è estremamente comune dopo l’ictus, che colpisce il 13% -94% di chi soffre di ictus acuto. È associato a complicazioni respiratorie, aumento del rischio di polmonite da aspirazione, compromesso nutrizionale e disidratazione e toglie qualità della vita. Mentre molti sopravvissuti all’ictus sperimentano un rapido ritorno alla normale funzione di deglutizione, questo non sempre accade. L’attuale trattamento della disfagia in Australia si concentra sulla prevenzione dell’aspirazione attraverso la dieta e le modifiche dei fluidi, manovre compensatorie e cambiamenti di posizione ed esercizi per riabilitare i muscoli paretici. Questo articolo discute una nuova modalità di trattamento aggiuntiva, la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES), e rivede la letteratura disponibile sulla sua efficacia come terapia per la disfagia con particolare enfasi sul suo uso come trattamento per la disfagia in ictus. Esiste una buona base teorica per supportare l’uso di NMES come terapia aggiuntiva nella disfagia e sembrerebbe esserci un grande bisogno di ulteriori studi ben progettati per determinare con precisione la sicurezza e l’efficacia di questa tecnica.

1. Introduzione

La disfagia (difficoltà a mangiare e deglutire) è estremamente comune dopo un ictus, che colpisce il 13% -94% dei malati di ictus acuto, con incidenza relativa alla dimensione e alla posizione della lesione . La disfagia è stata associata a tassi più elevati di complicanze respiratorie e aumento del rischio di polmonite da aspirazione , disidratazione e compromissione nutrizionale . È anche un evento socialmente penalizzante con un impatto significativo sulla qualità della vita dei malati. Mentre c’è un rapido ritorno alla funzione normale per molti sopravvissuti all’ictus, questo non è sempre il caso. Mann et al. trovato più della metà di un gruppo di sopravvissuti all’ictus ricoverati in ospedale con disfagia ha continuato a dimostrare segni di compromissione della deglutizione in videofluoroscopia quando sono stati seguiti a 6 mesi dopo l’ictus . La disfagia è stata associata a risultati più poveri nell’ictus e ad una maggiore probabilità di collocamento residenziale e aggiunge in modo significativo ai costi di vita stimati tra $12,031 e $73,542 nei sopravvissuti all’ictus australiani.

L’attuale trattamento per la disfagia in Australia comporta la prevenzione dell’aspirazione sotto forma di modificazioni della dieta e dei liquidi, manovre compensative e cambiamenti di posizione ed esercizi di riabilitazione. Questo articolo discute una nuova modalità di trattamento, la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES), e rivede la letteratura disponibile sulla sua efficacia come terapia per la disfagia con una particolare enfasi sul suo uso come terapia per la disfagia dopo l’ictus.

2. Che cosa è la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES)?

La stimolazione elettrica neuromuscolare è stata utilizzata dai fisioterapisti per diversi decenni . Permette il bypass del circuito centrale danneggiato per attivare il tessuto neurale e contrarre i muscoli per fornire la funzione a ciò che è altrimenti un arto o una struttura non funzionanti . NMES comporta il passaggio di una piccola corrente elettrica transcutaneously tramite elettrodi per stimolare la giunzione neuromuscolare e creare una contrazione muscolare. È solo una tecnica terapeutica praticabile per i muscoli con un apporto nervoso intatto, ma è stata utilizzata con successo su grandi muscoli scheletrici in molte eziologie, incluso l’ictus . NME per disfagia comporta l’applicazione di elettrodi ai muscoli della testa e del collo e la stimolazione di quei muscoli che sono indeboliti o emiparetici usando impulsi di elettricità. Questo è generalmente combinato con il soggetto che deglutisce cibo o liquidi che sono predeterminati per rappresentare la consistenza più appropriata che la persona può tollerare senza aspirazione. NMES è segnalato per essere stato usato per trattare la paralisi di Bell, la sindrome opercolare, la sclerosi multipla , il cancro della testa e del collo e disturbi della voce, così come l’ictus.

3. Revisione della letteratura sulla NMES come trattamento nella terapia della disfagia

La seguente revisione è stata basata su una ricerca assistita da computer utilizzando il database Medline. Per identificare gli articoli pertinenti pubblicati tra il 2001 e il 2010, è stata utilizzata la strategia di ricerca. Sono stati inclusi solo articoli pubblicati in inglese e che descrivono interventi con adulti. Questa ricerca ha identificato diciotto articoli che discutevano di NMES pubblicati tra il 2001 e il 2009. Di questi, cinque erano correlati alla disfagia come conseguenza del solo ictus, otto alla disfagia relativa ad altre eziologie, incluse eziologie miste , tre hanno esaminato l’effetto delle NME sul meccanismo di deglutizione in soggetti normali e due erano correlati alle NME ma sotto forma di una meta-analisi e un’indagine sugli utenti .

4. NMES e VitalStim nella terapia della disfagia

Mentre le unità di stimolazione muscolare utilizzate dai fisioterapisti sono state utilizzate in alcuni studi su pazienti disfagici , un dispositivo commerciale, l’unità VitalStim, che è stato approvato per l’uso dalla FDA nel 2001 specificamente per la riabilitazione della disfagia è presente nella maggior parte degli studi in letteratura. I produttori dell’unità VitalStim affermano che sulla base dei loro dati di presentazione alla FDA, il 97,8% -100% dei pazienti trattati avrà un miglioramento . La ricerca pubblicata nel 2001 ha riferito che VitalStim era superiore alla stimolazione termico-tattile nel trattamento di un gruppo di pazienti con ictus acuto 99, tuttavia, questo studio è stato ampiamente criticato per difetti metodologici. Nonostante queste critiche, VitalStim è stato utilizzato da diverse migliaia di utenti certificati negli Stati Uniti senza segnalazioni di effetti avversi e con segnalazioni aneddotiche di significativi successi terapeutici.

Oltre 9.000 medici negli Stati Uniti hanno seguito una formazione nell’uso dell’unità VitalStim . Nel 2007 sono stati pubblicati i risultati di un sondaggio sull’uso di NMES per la disfagia negli Stati Uniti . Gli intervistati hanno riferito che l’ictus era la causa di disfagia più comunemente trattata; gli esiti erano generalmente positivi e non si erano verificate complicanze correlate al trattamento dopo il trattamento con NMES. I pazienti sono stati trattati in 3-5 sedute a settimana, di solito per una durata di un’ora e hanno riportato una soddisfazione superiore alla media con gli esiti del trattamento. Gli intervistati che non utilizzavano NMES hanno riferito di essere interessati alla tecnica, ma hanno cercato dati pubblicati sui risultati e sulla sicurezza.

5. Dati di efficacia di NMES per disfagia 2001-2007

Lo sviluppatore dell’unità VitalStim ha pubblicato dati che hanno esaminato l’applicazione di NMES su un gruppo di 63 pazienti con ictus e confrontato questo con 36 pazienti con ictus trattati con stimolazione tattile termica. Lo studio ha riportato un miglioramento significativamente maggiore nel gruppo NMES, ma è stato ampiamente criticato per i suoi numerosi difetti metodologici tra cui l’uso di una scala di valutazione non standardizzata, l’utilizzo della dilatazione cricofaringea per alcuni pazienti nel gruppo di intervento e l’uso di una tecnica terapeutica (stimolazione tattile termica) che non è stata dimostrata efficace .

Nel 2002, Leelamanit et al. pubblicato uno studio che esamina l’uso di NMES su 23 pazienti con disfagia superiore alla durata di 2 mesi. Tutti i partecipanti hanno avuto disfagia secondaria a ridotta elevazione laringea e sono stati trattati con NMES per un massimo di 4 ore al giorno. Gli autori hanno riferito che 20 di 23 hanno mostrato un miglioramento dopo un breve periodo di” stimolazione elettrica sincronizzata ” volta a migliorare l’escursione iolaringea. La durata del trattamento variava da 2 giorni a 30 giorni, con 6 dei 20 pazienti che dimostravano un miglioramento iniziale che richiedeva un trattamento successivo a causa di recidiva .

Uno studio che ha confrontato VitalStim con tecniche di terapia della deglutizione “tradizionali” nel 2006 ha riportato su 22 soggetti con disfagia da eziologie miste (incluso ictus e tumore della testa e del collo). I partecipanti (𝑛=11) hanno ricevuto VitalStim e i loro risultati sono stati confrontati con 11 soggetti che hanno ricevuto esercizi oromotori, tecniche compensative e stimolazione termico-tattile. I soggetti in entrambi i gruppi hanno dimostrato cambiamenti: alcuni sono migliorati e alcuni hanno dimostrato risultati peggiori, sebbene 9 soggetti su 11 nel gruppo VitalStim e 10 soggetti su 11 nel gruppo di controllo siano stati in grado di migliorare le loro consistenze dietetiche dopo l’intervento. Questo studio presentava diverse carenze metodologiche, tra cui la variabilità nel numero e nel tipo di sessioni di trattamento fornite ai soggetti nei diversi gruppi, la differenza nel tempo dopo l’ictus tra l’inizio del trattamento e le piccole dimensioni del campione .

Ludlow e colleghi hanno esaminato 11 partecipanti con disfagia cronica di lunga data. Erano interessati all’effetto di NMES sulla posizione dell’osso ioide con (1) nessuna stimolazione, (2) stimolazione a basso livello sensoriale e (3) stimolazione a livello motorio massimamente tollerata quando i partecipanti erano (a) deglutizione e (b) “a riposo”. Hanno riferito che la depressione ossea ioide si è verificata con la stimolazione nella condizione “a riposo” in 9 degli 11 soggetti e hanno ipotizzato che questo movimento verso il basso dello ioide avrebbe comportato un aumento dell’incidenza di penetrazione e aspirazione. Hanno riferito che non è stato osservato alcun cambiamento di gruppo nell’aspirazione, infatti, i partecipanti che hanno avuto il massimo movimento ioide verso il basso con stimolazione a riposo hanno avuto il massimo miglioramento durante la deglutizione con lo stesso grado di stimolazione. Il team di ricerca ha anche notato miglioramenti nella protezione delle vie aeree per il gruppo quando hanno ricevuto bassi livelli sensoriali di stimolazione .

Un’analisi retrospettiva di 18 pazienti di eziologie miste trattati con NMES ha riportato che il 50% dei pazienti ha avuto un miglioramento nel loro punteggio complessivo di disfagia (𝑃<.05); sebbene nessuno dei pazienti con disfagia grave sia stato in grado di interrompere l’alimentazione enterale . Gli autori hanno notato che i guadagni più significativi sono stati fatti da pazienti che sono stati in grado di consumare piccole quantità di cibo per via orale prima del trattamento (𝑛=7). Dopo la terapia, 6 di questi 7 pazienti sono stati in grado di interrompere l’alimentazione del tubo e due di loro hanno riacquistato la funzione di deglutizione “normale”. Gli autori hanno dichiarato che NMES ” è chiaramente un miglioramento significativo rispetto alla terapia esistente nel trattamento della disfagia. I pazienti in genere sono molto positivi per quanto riguarda i suoi risultati, ” pagina 43. È interessante notare che i guadagni più significativi nello studio si sono verificati per i partecipanti che sono stati in grado di assumere piccole quantità di assunzione orale in modo sicuro; presumibilmente questi pazienti avevano un modello di rondine di base stabilito che potrebbe essere migliorato dalla terapia VitalStim. Va notato che il decondizionamento da un ridotto uso muscolare può verificarsi nella disfagia, con i pazienti che vengono nutriti in modo non orale essendo particolarmente sensibili a questo fenomeno e riportando un maggiore sforzo percepito nel mangiare; questo è particolarmente vero per i pazienti più anziani con ridotta riserva funzionale . Il fenomeno può essere meglio riassunto come “usarlo o perso”.

Carnaby-Mann e Crary hanno pubblicato i risultati del trattamento di sei soggetti con disfagia cronica (da 6 mesi a 15 anni) trattati con sessioni giornaliere di NMES al collo anteriore in una condizione sperimentale controllata . Un paziente si è ritirato dallo studio. I cinque pazienti che hanno completato lo studio hanno percepito un miglioramento significativo nella loro capacità di deglutizione. Quattro dei cinque hanno dimostrato un miglioramento clinicamente significativo della loro capacità. Il paziente rimanente ha dimostrato un miglioramento del punteggio, ma non ha progredito nel consumo alimentare fino a un punto in cui questo paziente ha soddisfatto i criteri a priori per un cambiamento clinicamente significativo. Quattro dei cinque pazienti che hanno completato il protocollo erano disponibili per il follow-up a 6 mesi dal trattamento: i benefici clinici sono stati mantenuti in questi pazienti.

Nel 2007 è stata pubblicata una meta-analisi delle ricerche disponibili sugli NMES . Ciò ha osservato che sebbene la maggior parte degli studi pubblicati avesse riportato risultati positivi, molti contenevano difetti di progettazione e minacce alla validità esterna, inclusa la mancanza di misure oggettive di miglioramento della deglutizione e la mancanza di studi controllati. Un totale di sette studi sono stati inclusi nella meta-analisi, con un totale di 255 pazienti con disfagia da eziologie multiple (ictus, cancro, trauma cranico e insufficienza respiratoria) e con età e sesso misti. Uno studio ha avuto un intervallo di confidenza del 95% che includeva una dimensione dell’effetto di 0, coerente con nessun effetto dimostrato, mentre un altro aveva una dimensione dell’effetto vicina a null. I restanti studi hanno mostrato dimensioni degli effetti superiori a 0,4. I risultati aggregati per i sette studi hanno indicato una significativa dimensione riassuntiva dell’effetto, mentre l’analisi della variazione della valutazione della disfagia in tutti i sette studi ha indicato un miglioramento medio del 20% nelle prestazioni di deglutizione dopo il trattamento.

6. Effetti di NMES sul normale meccanismo di deglutizione

Suiter et al. ha riportato l’effetto di NMES su otto soggetti giovani adulti (età media 27 per i maschi e 25 per le femmine) con normale funzione di deglutizione che hanno ricevuto dieci sessioni di trattamento di 1 ora con il dispositivo VitalStim. Questo studio non ha rilevato alcun cambiamento significativo complessivo nell’attività muscolare mioelettrica dopo il trattamento, sebbene un soggetto abbia dimostrato una grande diminuzione e uno un grande aumento dell’attività muscolare dopo NMES. Gli autori hanno commentato che era necessario determinare l’intensità ottimale del trattamento con NMES poiché intensità più elevate potrebbero essere più efficaci nel provocare contrazioni muscolari. Hanno anche notato che il loro protocollo non coinvolgeva soggetti che ingerivano attivamente, che hanno ammesso potrebbero aver rappresentato la mancanza di cambiamenti nell’attività mioelettrica .

I giovani soggetti normali con e senza stimolazione elettrica (ai massimi livelli di stimolazione tollerati) sono stati esaminati in videofluoroscopia. Questi soggetti normali hanno mostrato una significativa depressione iolaringea con stimolazione a riposo, con ridotta elevazione iolaringea durante la deglutizione di un bolo da 5 ml. Le rondini che si sono verificate con la stimolazione sono state giudicate “meno sicure” delle rondini senza stimolazione. Gli autori hanno avvertito che poiché la stimolazione ha ridotto l’escursione iolaringea nei volontari normali, la NME ridurrebbe l’elevazione nella terapia della disfagia . In letteratura sono state riportate differenze nel movimento dell’osso ioide tra soggetti più giovani e più anziani senza disfagia, con ioide che si eleva più lentamente e rimane elevato al massimo per una durata più breve nei soggetti più anziani; tuttavia, lo ioide si nota per elevare più lontano, in particolare per le piccole dimensioni del bolo .

7. Critiche Riguardanti l’Uso di NMES nella Terapia della Disfagia

Logemann (2007) ha criticato la VitalStim ha dato alcuni medici un “semplice” da capire di un paziente sottostante ingoiare fisiologia e ha dichiarato che aveva portato ad un grande mercato potenziale “… per pazienti disperati disposti a provare qualsiasi cosa”, a pagina 11, e chiamato per la molto più ricerca per determinare se NMES ha un ruolo da svolgere nella gestione di orofaringea disturbi della deglutizione .

La New Zealand Speech-Language Therapists’ Association ha pubblicato un position paper nel 2007 che ha esaminato la letteratura sulla stimolazione elettrica neuromuscolare pubblicata fino al 2007. Nella sua conclusione, il documento afferma ” Ci sono prove preliminari che l’applicazione della stimolazione elettrica neuromuscolare nella riabilitazione della deglutizione può alla fine presentarsi come un approccio praticabile per la compromissione della deglutizione in alcune condizioni limitate, tuttavia questa informazione non è ancora confermata. Sulla base della letteratura pubblicata disponibile e delle linee guida etiche che governano la pratica clinica, è quindi la posizione della New Zealand Speech-Language Therapists Association che l’applicazione di questa modalità di trattamento nella riabilitazione della deglutizione non può essere supportata da prove empiriche, ha il potenziale sottovalutato di causare danni e non soddisfa le aspettative per la pratica basata sull’evidenza. L’applicazione di questa tecnica nella popolazione di pazienti è considerata prematura e pertanto non deve essere utilizzata nel trattamento dei disturbi della deglutizione fino a quando non saranno disponibili ulteriori prove” .

Speech Pathology Australia ha prodotto una dichiarazione di posizione in 2008 basata sulla letteratura pubblicata su 2007 che affermava” La letteratura attuale non affronta adeguatamente i benefici della procedura né i suoi potenziali danni o effetti a lungo termine”, pagina 3 . Un articolo della revisione che discute la ricerca di NMES pubblicata fino a 2007 ha concluso che gli studi hanno fornito i risultati promettenti, eppure c’è una necessità delle prove controllate più di alta qualità per fornire la prova dell’efficacia di NMES . Dal momento che le Associazioni hanno prodotto tali documenti, sono stati pubblicati diversi nuovi studi; questi sono esaminati di seguito.

8. Ricerca pubblicata dal 2007 sull’uso di NMES per alleviare la disfagia derivante da ictus

Diversi centri europei sono stati coinvolti nella conduzione di uno studio randomizzato su 25 pazienti con disfagia che si erano protratti per più di 3 mesi dopo un ictus emisferico Bülow et al. 2008 . Dodici pazienti hanno ricevuto NMES per un’ora al giorno 5 giorni alla settimana per 3 settimane. Tredici pazienti sono stati sottoposti a tecniche tradizionali di terapia della deglutizione di modificazioni dietetiche, tecniche posizionali o esercizi per migliorare la funzione della deglutizione. Entrambi i gruppi hanno dimostrato un miglioramento post-trattamento, portando gli autori a concludere che” il trattamento della deglutizione migliorerà la consapevolezza di come mangiare e bere”, pagina 308. Gli autori hanno avvertito che i sentimenti soggettivi di miglioramento dei soggetti non erano correlati con le misure oggettive adottate sulla videofluoroscopia, riferendo che due soggetti che hanno ricevuto NMES hanno richiesto un trattamento per la polmonite da aspirazione dopo aver sentito che le loro difficoltà di deglutizione si erano risolte e riprendere la normale dieta e l’assunzione di liquidi.

In Thailandia è stato riportato un singolo studio controllato in cieco su pazienti con ictus con disfagia persistente per più di due settimane, con 28 pazienti randomizzati a ricevere NMES (𝑛=15) o trattamento riabilitativo di deglutizione (𝑛=13). Ventitré pazienti hanno completato il protocollo e 21/23 pazienti hanno dimostrato un certo miglioramento dalla pre-alla post-terapia. I pazienti randomizzati a ricevere NMES hanno avuto un significativo (𝑃<.001) maggiore guadagno nei loro punteggi sulla Functional Oral Intake Scale (FOIS), una scala ordinale a 7 punti che riflette la capacità del paziente di tollerare la dieta e i liquidi in modo sicuro . La durata media post-ictus è stata di 23,18 (±6,68 giorni) e 24,09 (±6,61 giorni) nei gruppi riabilitativi rispetto a quelli NMES. Mentre si può sostenere che il recupero spontaneo può essere responsabile dei cambiamenti osservati in questo studio, la maggior parte dei pazienti che riacquistano la funzione di deglutizione rapidamente post ictus tendono ad avere questo verificarsi nelle prime due settimane .

Lim et al. (2009) riportato su 28 pazienti con ictus coreani randomizzati a ricevere NMES più stimolazione termica-tattile (𝑛=16) rispetto alla stimolazione termica-tattile (TTS) da sola (𝑛=12). Sei dei 12 pazienti del gruppo NMES che sono stati alimentati con provetta sono stati in grado di progredire verso l’alimentazione orale, rispetto a 1 su 7 nel gruppo TTS. Altri parametri di deglutizione (tempo di transito faringeo, punteggi di penetrazione e aspirazione) e valutazioni di soddisfazione del paziente hanno mostrato un miglioramento maggiore della condizione NMES plus TTS rispetto al solo TTS. Sfortunatamente, gli autori non hanno fornito il follow-up dei loro soggetti, quindi non è noto se i guadagni di trattamento siano stati mantenuti .

Park et al. (2009) ha condotto uno studio sull’attività muscolare che ha esaminato l’effetto della stimolazione combinata con un esercizio di riabilitazione della deglutizione per un periodo di due settimane di NMES con intensità impostata appena sopra la soglia sensoriale. Hanno riscontrato un aumento dell’ampiezza del picco di sEMG immediatamente dopo il trattamento in sei soggetti su otto, ma le risposte non sono state statisticamente significative. Hanno anche riportato un aumento dell’elevazione dell’osso ioide dopo la terapia con NMES. Sia per l’ampiezza del picco che per il movimento ioide, i soggetti sono tornati ai livelli basali due settimane dopo il trattamento. Il loro studio è stato condotto su volontari giovani e sani e gli autori ammettono la difficoltà di estrapolare i loro risultati a soggetti disfagici .

Gallas et al. (2009) ha reclutato 11 pazienti con disfagia cronica a seguito di ictus (emisferico (𝑛=7) o tronco cerebrale (𝑛=4)) e li ha trattati con stimolazione elettrica per 1 ora al giorno per 5 giorni. Hanno riportato un miglioramento della funzione generale di deglutizione e una diminuzione delle conseguenze nutrizionali e respiratorie (𝑃<.01). Quando valutato usando la stimolazione magnetica transcranica, l’eccitabilità corticale del motore e la mappatura corticale non hanno mostrato alcuna modifica dopo la stimolazione elettrica . Ciò è simile ai risultati che esaminano l’impatto di NMES sulla funzione della mano in pazienti di colpo. Questo studio ha rilevato che le NME eseguite in modo intensivo (3-6 ore/giorno per 10 giorni in un periodo di 3 settimane) hanno prodotto miglioramenti significativi nelle attività funzionali, ma non hanno comportato un cambiamento nel numero di voxel in nessuna area neuroanatomica. Kimberley et al. hanno anche notato che la NMES è stata osservata per dimostrare la maggiore quantità di variazione nei soggetti con compromissione lieve o moderata . Ciò può indicare che NMES ha il più grande effetto sui muscoli che hanno un certo movimento volitivo, dove una risposta può essere modellata negli sforzi concentrati e intensivi di terapia.

9. Direzioni future

C’è un grande interesse per NMES in Australia e ci sono attualmente una manciata di logopedisti australiani che hanno subito la certificazione VitalStim. Alcuni di questi terapeuti stanno offrendo il trattamento di NMES ai pazienti nelle regolazioni adulte e pediatriche. Il suo uso è attualmente piuttosto limitato, tuttavia, con i terapeuti costretti ad usarlo in un contesto di ricerca dalla dichiarazione di posizione di Speech Pathology Australia.

Molti degli studi che sono stati pubblicati in NMES hanno avuto un numero ridotto e contenevano difetti metodologici, sono stati condotti su soggetti con normale funzione di deglutizione, o i partecipanti sono stati di età molto più giovane rispetto alle popolazioni che sperimentano la più alta prevalenza di disfagia. Le critiche degli studi disponibili hanno notato che c’è bias investigatore, mancanza di applicazione sistematica delle tecniche, mancanza di accecamento, e molti dei sistemi di punteggio che sono stati utilizzati come misure di risultato sono mancati validità e obiettività. C’è anche la questione della ricaduta: molti studi non sono riusciti a includere un periodo di follow-up che affronta se i pazienti sperimenteranno perdita di funzione una volta che la terapia NMES viene ritirata. Tuttavia, nonostante questi difetti, NMES sembra avere qualche promessa nel trattamento della disfagia neurogena. Logemann ha suggerito che nella fretta di abbracciare una nuova tecnica di trattamento, gli studi di valutazione scientifica adeguati erano stati ignorati. Ha commentato che per introdurre una nuova tecnica, dovrebbe esserci una forte logica neurofisiologica sottostante per la sua applicazione a un’eziologia, seguita da studi in piccoli gruppi per definire l’efficacia della procedura in una popolazione omogenea. Si dovrebbe quindi passare a studi su diversi gruppi più grandi con diagnosi diverse e, infine, dovrebbero essere condotti studi clinici randomizzati .

Esiste una buona base teorica per supportare l’uso di NMES come terapia aggiuntiva nella disfagia. I dati attuali, su cui le attuali linee guida sono basate, hanno molti difetti, e non sembra essere un grande bisogno di ulteriori studi ben progettati per determinare con precisione la sicurezza e l’efficacia di questa tecnica, le popolazioni in cui è più efficace e più efficace regime di trattamento necessario per produrre e mantenere i risultati. Può essere che sia giunto il momento di riesaminare se la NMES è un’utile aggiunta alle attuali terapie di disfagia, in particolare in quei pazienti con compromissione da lieve a moderata le cui difficoltà di deglutizione sono durate più a lungo delle prime due settimane di insulto post-acuto. Ciò potrebbe assumere la forma di un RCT se diversi centri ictus fossero preparati a contribuire con i dati in uno studio collaborativo. La creazione di reti di ictus collaborativi in Australia apre la strada a questo. È giunto il momento per i medici con un interesse nell’utilizzo di NMES per la terapia disfagia di riunirsi per discutere ulteriormente uno studio di ricerca multicentrico.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi che possa derivare da questo manoscritto.

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