羊膜内チロキシン注射

要約

胎児甲状腺腫は、甲状腺の病歴がなく、甲状腺ホルモンレベルが正常で、TSH受容体または甲状腺ペルオキシダーゼ抗体がない28歳の女性において、妊娠初期の妊娠週(GW)18において、ルーチン超音波検査によって検出された。 臍帯血サンプルをGW2 3で採取した。 分析は、tsh>100μ/l(基準値6.8±2.9、平均±SD)、FT4 3.8pmol/l(基準値16.5±5.3、平均±SD)を有する胎児甲状腺機能低下症を示した。 チロキシンの羊膜内注射は、7-10日ごとに超音波と一緒に与えられ、GW24-33の間に合計九回行われた。 一日あたりの推定胎児体重の10μ gチロキシン/kgの用量を六回投与し、最後の三回は5μ g/kg/日を投与した。 チロキシンを注射すると、甲状腺腫のさらなる成長が減少した。 上昇した羊水TSHレベルは13から2.5μ/l(基準範囲0.04-0.51)に低下した。 妊娠中,胎児の心拍数および骨格成熟は正常範囲内であった。 第34週には、絨毛膜炎が疑われ、子供は帝王切開によって配信されました。 臍帯血はTSH596mU/l(基準値8.0±5.12、平均±SD)、ft4 4.4pmol/l(基準値19.3±4.3、平均±SD)および総T3 1.18nmol/l(基準値0.5±0.3、平均±SD)を明らかにした。 子供の精神運動発達は、現在3歳で、順調ではありませんでした。 Dyshormonogenetic胎児の甲状腺腫を扱うことの報告された経験は限られますが、成長し、内部羊膜のチロキシンの管理および監視の処置の指針のための必要性を作

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はじめに

胎児の甲状腺腫の発達は、甲状腺ホルモン産生が不十分であることを反映している。 大きな甲状腺腫は、羊水過多(羊水の胎児嚥下障害)のために早産を引き起こし、分娩過程中に胎児頭部の気管圧迫または伸展によって出生時に合併症

甲状腺は、不十分なホルモン産生を感知すると、甲状腺腫の成長および発達に応答する。 これはホルモンの統合が余分なヨウ化物の露出によって禁じられるとき歴史的なケースで報告されるように低いヨウ素供給、hormonogenesisの遺伝の欠陥、チロスタティック薬剤(胎児の甲状腺腫の共通の説明今日)によるホルモンの統合の阻止およびまた、の前に起こることができます。 甲状腺の成長はtshの受容器の削除が正常な大きさで分類された腺の開発を損なわなかった実験マウスモデルで説明されているようにtshの受容器 TSHの受容器の抗体による甲状腺剤の直接刺激は胎児のthyrotoxicosisおよび小さく/適当な甲状腺腫をもたらすことができます;thyrostatic薬剤へのそれに続く露出はかな

先天性甲状腺機能低下症の現在の発生率は、2,500-3,000人の出生ごとに1と推定されています。 その結果は、正常性から成長および精神運動発達における後遺症までの範囲である。 すべてのケースのおよそ15-20%は甲状腺ホルモンの生産のために重大な遺伝子の突然変異によって引き起こされるdyshomonogenesisが原因です例えば。 ナトリウム/ヨウ化トランスポーター、甲状腺ペルオキシダーゼ、甲状腺オキシダーゼ2、サイログロブリン、およびデハロゲナーゼ。 先天性甲状腺機能低下症の約80%は甲状腺腫を伴わないが、甲状腺異形成によるものである。 このグループでは、遺伝的説明は大部分が同定されておらず、甲状腺転写因子の変異によって引き起こされることが判明しているのはわずか数%である。 視床下部/下垂体起源の先天性甲状腺機能低下症は非常にまれです。

ここでは、異常ホルモン発生性胎児甲状腺腫の症例の詳細な報告を行い、治療の管理と効果について議論する。

ケースレポート

妊娠第二期、妊娠週(GW)18の妊婦クリニックで行われた定期的な超音波検査で、28歳の健康な女性が女性の胎児の首に異常な拡張を明らかにした。 女性は大学病院の第三レベルセンターの胎児医学ユニットに紹介され、繰り返しの超音波検査では、均質なパターンを有する対称的に拡大した甲状腺を示 1)、および色のドップラー超音波検査によって示されているように周囲の高い血の流れと。 羊水は軽度に増加した。 女性は甲状腺疾患の病歴がなく、甲状腺ホルモンに曝されていなかった。 彼女は通常の食事を持っていたし、スウェーデンで一般的であるようにヨウ素化塩を使用しました。 ヨウ素の尿中排出量は決定されなかった。 母体血液検査では、正常な甲状腺ホルモン値(TSH0.45μ/l、FT4 11.6pmol/l、およびFT3 2.5pmol/l)、およびTSH受容体の不在(自動免疫分析装置、Cobas E601;Roche Diagnostics,Basel,Switzerlandを用いて調べた)および甲状腺ペルオキシダーゼ抗体が示された;サイログロブリン抗体は決定されなかった。 胎児の甲状腺腫は持続し、dyshormongenesisは疑われ、臍帯血サンプルはGW23の間に引かれました。 分析では、tsh>100μ/l(サンプルはさらに希釈されず、基準値6.8±2.9、平均±SD)およびFT4 3.8pmol/l(基準値16.5±5.3、平均±SD)を有する胎児甲状腺機能低下症 チロキシンの羊膜内注射による治療を開始し、超音波と組み合わせて7-10日ごとに投与し、10μ gチロキシン/kgの推定胎児体重/kgを六回投与した。 その後、羊水ft4値の上昇のために用量を5μ gチロキシン/kg/日に減少させ、三回投与した。 各注射時に、羊水を、ウプサラ大学病院の臨床化学研究所で実施されたホルモン分析のために回収した。 羊膜TSH(0.04-0.51μ/l)およびft4(1.29-9.93pmol/l)の参照範囲は、BaumannおよびGronowski2007による研究に基づいています。 使用した超音波装置はVoluson E8,Expert(General Electric C O./GEヘルスケア)。

1

矢状(左)とGW22で首の3Dビュー、大きな甲状腺腫(矢印)を示しています。 B Gw22における首のパワードップラーの有無にかかわらず、大甲状腺腫の血管過多が明らかである(左)。

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処置に対する応答を表1に詳述する。 注射の際に、ドップラー流および胎児甲状腺のさらなる成長は減少したが、正常化されなかった(図1 0A)。 2). 妊娠中,胎児の心拍数および骨格成熟は正常範囲内であった。 羊膜FT4値は、治療開始後に増加し、TSHレベルは減少した(図1 0A)。 3). GW34では、絨毛膜炎が疑われ、子供は帝王切開によって送達された。 臍帯血はTSH596μ/l(基準値8.0±5.12、平均±SD)、ft4 4.4pmol/l(基準値19.3±4.3、平均±SD)および総T3 1.18nmol/l(基準値0.5±0.3、平均±SD)を明らかにした。 新生児はチロキシン補充に置かれた。 3ヶ月でわずかな低血圧が疑われ、6ヶ月でトーンは正常であった。 子供の精神運動発達は、現在3歳で、順調であった。

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甲状腺腫を有する女性胎児の特徴およびGW中のチロキシンの羊膜内注射に対するその応答24-33

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図1.1.1. 2

胎児の甲状腺周囲は、妊娠の終わりを通して検査しました。 チロキシンの最初の羊膜内注射は、GW24の間に与えられた。 Gietka−Czernelらのnomogram(平均±9 5%)値。 細い実線と破線で与えられます。

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図1.1.1. 3

治療中の羊膜ft4(pmol/l)、正常範囲ft4 1.29-9.93pmol/l。 チロキシンの最初の注射はGW24を与えられた。 b羊膜TSH(mU/l)治療中、正常な基準範囲TSH0.04-0.51mU/l。 チロキシンの最初の注射はGW24で与えられました。

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母親は、症例履歴と超音波写真を公開する許可を与えています。

考察

本症例では、甲状腺疾患の既往のない女性の定期検査で胎児の甲状腺腫が発見された。 甲状腺腫は甲状腺ホルモンの低出力が甲状腺ホルモンに曝露することなく発症したため,ホルモン形成異常を反映していると考えられた。 遺伝子解析は行わなかった。 我々の知る限りでは、GW18のように早ければ胎児の甲状腺腫の検出は以前に報告されていない。 ワークアップは、胎児の甲状腺機能低下症を明らかにし、成長と精神運動発達の深刻な後遺症を避けるために、チロキシンの羊膜内注射による治療は、GW23 用量は、文献に記載された経験に基づいており、実験室所見に従って調整した。

羊水内チロキシンは、羊水を飲み込んだ後の消化管の取り込み、および臍帯または胎児胎盤表面からの膜内吸収によって胎児に到達する。 放射性標識されたT3およびT4の羊膜内注射を与えられた妊娠した羊の実験的研究では、注入されたホルモンの約90%が1日以内に卵子胎児によっ ヒトに注射された羊膜内チロキシンのターンオーバー研究はないが、胎児の肺成熟を促進するために500μ gのチロキシンの単回投与を羊水に注入した子癇前症の妊婦18人の研究では、羊膜総T4値は20倍以上48時間で1.05から24.0μ g/dl(12.9-309nmol/l、基準範囲1.8-2.9μ g/dl)に増加した。 その後、投与後5-6日後の送達で、総T4値は実質的に基礎値を示した。 この報告は、妊娠後期における平均羊水量780mlおよび胎児嚥下平均210-760ml/日の所見とともに、注入された羊水チロキシンが1-2日の回転率を有することを示唆している。

羊水TSHおよびft4レベルは、胎児の甲状腺の状態を反映し、母親の甲状腺の状態とは無関係であるため、有用な情報を提供します。 胎児TSHが羊水にどのように到達するかは知られていない。 胎児の腎臓は、腎臓の近位尿細管におけるタンパク質再吸収が出生時に完全に発達していないため、無傷のTSHを排泄する可能性が高い。 甲状腺ホルモンはまた絨毛膜板および胎盤から羊膜の胎盤部分を通過する可能性がある。 胎児の血液と羊水との間の甲状腺ホルモンの交換は、いくつかの要因、すなわち羊膜内チロキシンの量、根底にあるdyshormonogenesisの重症度、および胎児の甲状腺機能低下症の持続時間によって影響される。 甲状腺機能低下症の胎児のTSHのレベルに影響を与えることができる付加的な現象は下垂体のthyrotrophsの肥大、下記を見ますです。

1980年代以降、異ホルモン発生性甲状腺腫の治療が報告されている。 全体として、30件を超える症例が発表されている;Ribault et al. whoは2009年に12件の症例を報告し、他の18件の症例について参考文献を与えた。 チロキシンの用量および注射間の間隔は、例えば、注射当たり70〜800μ gの範囲の用量で1〜7回の注射、または注射当たり3〜23μ g/kgの推定胎児体重、および1〜4週間の間隔で、かなり変化している。 ほとんどの研究は甲状腺腫の大きさの変化を報告しており、いくつかは臍帯穿刺および/または羊水TSHおよびft4値によって胎児の血中濃度を提示 経営に関するコンセンサスは浮上していない。

我々は、推定胎児体重10μ gチロキシン/kgの用量で治療を開始することを決定し、羊水中の甲状腺腫の大きさ、TSHおよびft4を監視した。 GW26での第二の臍帯穿刺は、臍帯血ft4が3.8pmol/l GW23から11.7pmol/lに増加していたことを示したチロキシンの2週間の注射後、注射なしで1週間、すなわち選択された用量は、臍帯血ft4値を正常な胎児範囲(5.1-27pmol/l)にもたらすのに十分であったが、臍帯血TSHは依然として上昇していた(237mU/l)。 甲状腺腫の成長は減少したようであった。 羊膜TSH値は減少傾向を示したが,正常な基準範囲には達しなかった。 チロキシンの用量は、天底ft4値が正常な基準範囲を超えて上昇したため、三つの注射で5μ g/kg/日に減少した。 最後の羊膜内注射の9日後に発生した出生時、臍帯血TSHは596μ/l(8.0±5.12、平均±SD)、ft4 4.4pmol/l(19.3±4.3)および総T3 1.18nmol/l(0.5±0.3)であった。 高いTSH値はサージ現象の影響をある程度受けている可能性がある。 おそらく、ft4血レベルは、出生時の総T3レベルがチロキシンとの十分な補充に近いことを示したので、チロキシンの最後の注射後の前の9日の間に

私たちのケースはAbuhamadらによって報告されたものといくつかの類似点を持っています。 、31歳のprimigravidaの胎児の甲状腺腫がGW23で検出された場所。 28週間で行わ臍帯穿刺は、甲状腺機能低下症、TSH127mU/l、ft4 0.6ng/dl(0.5-1.1)を示した。 GW29では、チロキシンの毎週の羊膜内注射を10μ g/kg/日の用量で開始した。 七回の注射が与えられ、最後は妊娠36週4日であった。 第二の臍帯穿刺は、第六の注射(270μ gのチロキシンが与えられていた)の翌日に行われ、TSH0.6μ/lの胎児の血中濃度の正常化を示したが、ft4 8.0ng/dl(103pmol/l)、過 羊膜ホルモン値はGW29から37に続いていた。 驚くべきことに、羊水ft4レベルの有意な変化は、0.6と1.2ng/dlの間であったが、報告されなかった。 羊水FT4値が変化しなかった理由についての説明は与えられていない。 自発的な送達は37.2週間で起こり、人生の最初の日TSHは0.4mU/lおよびft4 25.7pmol/lであった。

いずれの症例も、チロキシンの羊水内注射により羊水中のTSHが減少するが、出生時の羊水TSHレベルに関連して胎児/新生児の血液TSHの結果と同様に、変化の程度は予測することが困難であることを示している。 これは、Ribault et al.の報告によって支持されている。 羊膜内チロキシンで治療された胎児の異常ホルモン原性甲状腺腫の12例のうち。 治療前に、羊膜TSHは6例で調査され、1から6μ/lの範囲であった。 すべての12例は、しかし、出生時に甲状腺機能低下症を有していた0-4日産後で上昇した血液TSH値によって検出された。 したがって、妊娠中に治療を受けた胎児甲状腺腫における出生時の羊膜TSHレベルと胎児血TSHとの関係は複雑であると思われる。

新生児にうっ血性甲状腺機能低下症が検出された場合、現在推奨されている方法は、10-15μ g/kg体重の用量でチロキシン補給を提供することである。 甲状腺機能低下症の成人に推奨される1.6-1.7μ g/kg体重。 高いチロキシンの線量は3日以内の上部の正常範囲にTSHが3週の平均の後で正常範囲に達する一方、新生児ft4血の価値を持って来ます。 TSH値が上昇したままであるという事実は、ft4値が上限/上限正常限界に達した後も長く、一般的にサイロトロフィの膨張した過形成質量を反映すると考えられている。 少数の場合ではまた高いTSHのレベルに貢献するために、hypothalamic下垂体の甲状腺ホルモンの抵抗のある程度は提案されました。

超音波技術が妊娠のモニタリングに頻繁に使用されるようになるにつれて、胎児の甲状腺腫は増加する数で検出されます。 羊水TSHおよびft4値の分析は、ホルモン形成異常を診断し、妊娠初期に検出された症例における治療開始の基礎を形成する可能性を提供するようで コースの後半で、臍帯穿刺時の望ましくない合併症が早産児の生存と適合する場合、状況を評価するために採血を行うことができる。 コース全体を通して、成長、体重、心拍数、骨年齢、甲状腺の大きさおよび羊水ホルモン値に関するデータを収集する必要があります。

胎児甲状腺腫および甲状腺機能低下症は、妊娠中の重篤な合併症ならびに成長および精神運動発達の後遺症と関連している。 胎児甲状腺腫の臨床的取り扱いを改善するために,チロキシンの羊膜内注射の投与と治療のモニタリング効果に関するガイドラインは,共同の努力で作成されるべきであることを示唆した。

開示声明

すべての著者は、報告された研究の公平性を害すると認識される可能性のある利益相反はないと宣言しています。

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著者連絡先

Anders Karlsson,MD,PhD

ウプサラ大学病院医学研究所

ウプサラ大学

SE-751 85Uppsala(Sweden)

E-Mail [email protected]

記事-掲載詳細

第一ページプレビュー

臨床甲状腺学の概要/原論文

受信:August27,2013
受け入れ:December12,2013
オンライン公開:February04,2014
発行発売日:March2014

印刷ページ数:6
数字の数: 3
テーブルの数:1

ISSN:2235-0640(印刷)
eISSN:2235-0802(オンライン)

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