脳卒中における嚥下障害:新しい解決策

要約

嚥下障害は脳卒中後に非常に一般的であり、急性脳卒中患者の13%-94%に影響を与えます。 これは、呼吸器合併症、誤嚥性肺炎のリスクの増加、栄養の妥協と脱水に関連しており、生活の質を損なう。 多くの脳卒中生存者は、正常な嚥下機能への急速な復帰を経験するが、これは常に起こるとは限らない。 オーストラリアの現在の嚥下障害の処置は食事療法によって抱負の防止に焦点を合わせ、液体修正、代償的な操縦および位置変更、およびparetic筋肉を元 この記事では、新しい補助治療モダリティ、神経筋電気刺激(NMES)について説明し、脳卒中の嚥下障害の治療薬としての使用に特に重点を置いて嚥下障害の 嚥下障害における補助療法としてのNMEの使用をサポートするための優れた理論的根拠があり、この技術の安全性と有効性を正確に決定するためのさらなる適切に設計された研究が非常に必要であるように思われる。

1. はじめに

嚥下障害(摂食および嚥下困難)は、脳卒中後に非常に一般的であり、急性脳卒中患者の13%-94%に影響を及ぼし、病変の大きさおよび位置に関す 嚥下障害は、呼吸器合併症の発生率が高く、誤嚥性肺炎、脱水症および栄養失調のリスクが高いことと関連している。 それはまた、被害者の生活の質に重大な影響を与える社会的に罰する出来事でもあります。 多くの脳卒中生存者にとっては、正常な機能への急速な復帰がありますが、これは必ずしもそうではありません。 Mann et al. 嚥下障害で病院に入院した脳卒中生存者のグループの半分以上が、脳卒中後6ヶ月でフォローアップされたときにビデオ蛍光鏡検査で嚥下障害の兆候を示し続けていることが判明した。 嚥下障害は、脳卒中の悪い結果と住宅の配置の可能性の増加と関連しており、オーストラリアの脳卒中生存者のestimated12,031と7 73,542の間の推定寿命コストに大幅に加

オーストラリアにおける嚥下障害の現在の治療には、食事と体液の修正、代償的な操縦と位置の変化、リハビリ練習の形での誤嚥の予防が含まれてい この記事はより新しい処置の様相、neuromuscular電気刺激(NMES)を論議し、打撃の後の嚥下障害のための療法として使用の特に重点を置いて嚥下障害のための療法と

2. 神経筋電気刺激(NME)とは何ですか?

神経筋電気刺激は、数十年にわたって理学療法士によって利用されてきました。 それは、損傷した中心回路のバイパスが神経組織を活性化し、筋肉を収縮させて、機能しない四肢または構造であるものに機能を提供することを可能 NMESは、神経筋接合部を刺激し、筋肉収縮を作成するために電極を介して経皮的に小さな電流を渡すことを含みます。 それはそのままな神経の供給が付いている筋肉のための実行可能な治療上の技術だけですが、打撃を含む多くのaetiologiesで大きい骨格筋で、首尾よく使用さ 嚥下障害のためのNMESは、頭と首の筋肉に電極を適用し、電気のパルスを使用して弱体化または片麻痺している筋肉を刺激することを含む。 これは、一般的に、人が吸引することなく許容できる最も適切な一貫性を表すように予め決定された食物または液体を嚥下する対象と組み合わされる。 NMEは、Bellの麻痺、Opercular症候群、多発性硬化症、頭頸部癌および音声障害、ならびに脳卒中を治療するために使用されていることが報告されている。

3. 嚥下障害治療における治療としてのNMESに関する文献のレビュー

以下のレビューは、データベースMedlineを使用したコンピュータ支援検索に基づいていました。 2001年から2010年の間に出版された関連記事を特定するために、検索戦略が利用されました。 英語で出版され、成人との介入を説明する記事のみが含まれていました。 この検索は、2001年から2009年の間に出版されたNMESを議論する十八の記事を特定しました。 これらのうち,五つは脳卒中単独の結果としてのえん下障害に関連しており,八つは混合病因を含む他の病因に関連するえん下障害であり,三つは健常者のえん下機序に及ぼすNMESの影響を調べ,二つはnmesに関連していたが,メタアナリシスとユーザーの調査の形であった。

4. 嚥下障害治療におけるNMESおよびVitalStim

理学療法士が使用する筋肉刺激ユニットは、嚥下障害患者のいくつかの研究で利用されているが、市販のデバイス、VitalStimユニットは、2001年にfdaによって嚥下障害リハビリテーションのために特別に使用が承認された文献の研究の大部分で紹介されている。 VitalStimユニットのメーカーは、FDAの提出データに基づいて、治療された患者の97.8%-100%が改善されると述べています。 2001年に発表された研究では、VitalStimは99人の急性脳卒中患者のグループを治療する際に熱触覚刺激よりも優れていたと報告されていますが、この研究は方法論的欠陥のために広く批判されています。 これらの批判にもかかわらず、VitalStimは悪影響の報告なしでそして重要な処置の成功の事例報告と米国の数千の証明されたユーザーによって利用されました。

米国の9,000人以上の臨床医がVitalStimユニットの使用に関する訓練を受けています。 2007年には、米国における嚥下障害に対するNMESの使用に関する調査の結果が発表された。 調査の回答者は、脳卒中が嚥下障害の最も一般的に治療された原因であることを報告した;結果は一般的に陽性であり、NMES治療後に治療関連の合併症は 患者は週に3-5回のセッションで治療され、通常は1時間の期間、治療結果に対する平均以上の満足度が報告された。 NMEを使用していない調査回答者は、この技術に興味があるが、結果と安全性に関する公表されたデータを求めていると報告した。

5. 嚥下障害に対するNMESの有効性データ2001-2007

VitalStimユニットの開発者は、63人の脳卒中患者のグループに対するNMESの適用を検討し、これを熱触覚刺激で治療した36人の脳卒中患者と比較したデータを発表した。 この研究は、NMES群で有意に大きな改善を報告したが、非標準的な評価尺度の使用、介入群の一部の患者に対する輪状咽頭拡張の利用、および効果が実証されていない治療技術(熱触覚刺激)の使用など、多くの方法論的欠陥について広く批判されている。

2002年、Leelamanit et al. 嚥下障害を有する23人の患者に対するNMESの使用を2ヶ月以上の期間で検討した研究を発表した。 すべての参加者は、喉頭上昇の減少に二次的であった嚥下障害を有し、毎日最大4時間NMEで治療した。 著者らは、20の23は、hyolaryngeal遠足を改善することを目的とした”同期電気刺激”の短い期間の後に改善を示したことを報告しました。 治療期間は2日から30日の間であり、再発のためにその後の治療を必要とする初期改善を示した6人の20人の患者であった。

2006年にバイタルスチムと”伝統的な”嚥下療法技術を比較した研究では、混合病因(脳卒中および頭頸部癌を含む)から嚥下障害を有する22人の被験者につい 参加者(λ=11)はVitalStimを受け、その結果は、運動運動、代償技術、および熱触覚刺激を受けた11人の被験者と比較した。 両方のグループの被験者は変化を示した: いくつかは改善され、いくつかはより悪い結果を示したが、VitalStim群の9の11の被験者と対照群の10の11の被験者は、介入後の食事の一貫性を改善することが この研究では、異なるグループの被験者に提供される治療セッションの数と種類の変動、治療開始と小さなサンプルサイズとの間の脳卒中後の時間

Ludlowたちは、慢性的な長時間嚥下障害を有する11人の参加者を調べた。 彼らは、(1)刺激なし、(2)低感覚レベルの刺激、および(3)参加者が(a)嚥下および(b)”安静時”であったときの運動レベルの刺激を最大限に許容する舌骨位置に 彼らは、舌骨のうつ病は、被験者9人のうち11人の”安静時”状態の刺激で発生し、舌骨のこの下向きの動きが浸透および吸引の発生率を増加させると仮定したことを報告した。 彼らは、吸引のグループ変化は見られなかったことを報告し、実際には、安静時の刺激と最大の下向き舌骨運動を持っていた参加者は、刺激の同程度でえん下中に最大の改善を持っていた。 研究チームはまた、彼らが刺激の低感覚レベルを受けたときにグループの気道保護の改善を指摘しました。

NMESを用いて治療した混合病因の18人の患者のレトロスペクティブ分析では、患者の50%が全体的な嚥下障害スコアが改善したことが報告されました(λ<。05); 重度のえん下障害を有する患者のいずれも経腸栄養を中止することはできなかったが。 著者らは、最も重要な利益は、治療前に経口的に少量の食物を摂取することができた患者によってもたらされたことに留意した(γ=7)。 治療後、これらの6人の患者のうち7人は経管栄養を中止することができ、そのうちの2人は”正常な”嚥下機能を回復した。 著者らは、NMESは「嚥下障害の治療における既存の治療よりも明らかに有意な改善である」と述べた。 患者は一般的にその結果に関して非常に肯定的である”43ページ。 興味深いことに、この研究の最も重要な利益は、少量の経口摂取を安全に摂取することができた参加者のために起こったことである;おそらく、これらの患者は、VitalStim療法によって改善することができる基本的な嚥下パターンが確立されていたと考えられている。 減らされた筋肉使用からのdeconditioningがこの現象に特に敏感であり、食べることのより大きい感知された努力を報告していてnonorally与えられて患者が嚥下障害に、 この現象は、「使用するか、紛失した」と要約するのが最善です。

Carnaby-MannとCraryは、制御された実験条件で前頸部へのNMESの毎日のセッションで治療された慢性嚥下障害(6ヶ月から15年の範囲)の被験者の治療結果を発表しました。 一人の患者が研究から撤退した。 研究を完了した五人の患者は、嚥下能力の有意な改善を認識した。 5人のうち4人は臨床的に有意な能力の改善を示した。 残りの患者はスコアの改善を示したが、この患者が臨床的に意味のある変化のための先験的な基準を満たした点まで食事消費に進まなかった。 プロトコルを完了した五人の患者の四つは、治療後6ヶ月でフォローアップのために利用可能であった:臨床的利益は、これらの患者で維持された。

2007年、NMEに関する利用可能な研究のメタアナリシスが発表された。 これは、発表された研究のほとんどが肯定的な結果を報告していたが、多くは設計上の欠陥と嚥下改善の客観的尺度の欠如と対照試験の欠如を含む外 メタアナリシスには合計7件の研究が含まれ、複数の病因(脳卒中、癌、頭部外傷、呼吸不全)からの嚥下障害および年齢および性別の混合を有する合計255人の患者が含まれていた。 ある研究では、効果サイズが0であり、効果が実証されていないことと一致する95%の信頼区間があり、別の研究ではnullに近い効果サイズがありました。 残りの試験では、0.4以上の効果サイズを示しました。 7つの調査のためのプールされた結果は7つの調査を渡る嚥下障害の評価の変更の分析は処置の後で性能を飲み込むことの20%の平均改善を示したが、重要な概要の効果のサイズを示しました。

6. 正常な嚥下機構に対するNMEの影響

Suiter et al. VitalStimデバイスで十1時間の治療セッションを受けた正常な嚥下機能を有する八若い成人被験者(男性のための平均年齢27と女性のための25)に対するNMESの この研究では、治療後の筋電筋活動の全体的な有意な変化は認められなかったが、ある被験者はNMES後の筋活動の大きな減少と大きな増加を示した。 著者らは、強度が高いほど筋収縮を誘発するのにより効果的である可能性があるため、NMES治療の最適強度を決定する必要があるとコメントした。 彼らはまた、彼らのプロトコルは、被験者が積極的に嚥下することを伴わないことに留意し、筋電気活動の変化の欠如を説明した可能性があると認めた。

電気刺激の有無にかかわらず(最大許容刺激レベルで)若い正常な被験者をビデオ蛍光検査で調べた。 これらの正常な被験者は、5ミリリットルボーラスの嚥下中に減少したhyolaryngeal上昇と、安静時の刺激と有意なhyolaryngealうつ病を示した。 刺激を受けて発生したツバメは,刺激を受けていないツバメよりも”安全性が低い”と判断された。 著者らは、刺激が正常なボランティアでは舌咽の可動域を減少させるので、NMEは嚥下障害治療の上昇を減少させると警告した。 嚥下障害のない若年者と高齢者の間で舌骨の動きの違いが文献で報告されており、舌骨はよりゆっくりと上昇し、高齢者ではより短い期間にわたって最大限に上昇したままであるが、舌骨は特に小さなボーラスサイズではより遠くに上昇することが指摘されている。

7. 嚥下障害治療におけるNMESの使用に関する批判

Logemann(2007)は、患者の根底にある嚥下生理学を理解することから”簡単に”VitalStimを批判し、11ページの”…何かを試してみたい絶望的な患者のために”大きな潜在的な市場につながったと述べ、NMESが口腔咽頭嚥下障害の管理に果たす役割を持っているかどうかを判断するためのより多くの研究を求めた。

ニュージーランド音声言語療法士協会は、2007年までに出版された神経筋電気刺激に関する文献をレビューしたposition paperを2007年に発表しました。 その結論では、論文は、”嚥下リハビリテーションにおける神経筋電気刺激の適用は、最終的にいくつかの限られた条件下で嚥下障害のための実行可能なア 利用可能な出版された文献と臨床実践を支配する倫理的ガイドラインに基づいて、したがって、嚥下リハビリテーションにおけるこの治療モダリティの適用は、経験的証拠によって支持されることはできず、評価されていない害を引き起こす可能性があり、エビデンスに基づく実践に対する期待を満たしていないことは、ニュージーランド音声言語セラピスト協会の立場である。 患者集団におけるこの技術の適用は時期尚早と考えられ、したがって、さらなる証拠が利用可能になるまで嚥下障害の治療に利用すべきではない”。

Speech Pathology Australiaは、2008年に2007年に出版された文献に基づいて、”現在の文献は、手順の利点も、その潜在的な害または長期的な影響に適切に対処していない”、3ページを作成した。 2007年までに発表されたNMESの研究を議論するレビュー記事は、研究が有望な知見を提供していると結論づけたが、NMESの有効性の証拠を提供するために、よ 協会がこれらの論文を作成して以来、いくつかの新しい研究が出版されています。

8. 脳卒中

に起因する嚥下障害を軽減するためのNMESの使用に関する2007年以来発表された研究いくつかのヨーロッパのセンターは、半球性脳卒中Bülowらの後、25人の嚥下障害患者の無作為化試験を実施した。 2008 . 十二の患者は、毎日一時間のためのNMESを受けました5週間のための週あたりの日. 十三人の患者は、嚥下機能を改善するために、食事の修正、位置技術、または演習の伝統的な嚥下療法技術を受けました。 両群は治療後の改善を示し、著者らは「嚥下治療は食べ方や飲み方の意識を向上させる」と結論づけた308ページ。 著者らは、被験者の主観的な改善感情は、ビデオ蛍光鏡検査で取られた客観的な措置と相関しないと警告し、NMESを受けた二人の被験者は、嚥下困難が解決し、正常な食事と水分摂取を再開したと感じた後、誤嚥性肺炎の治療を必要としたことを報告した。

タイでは、嚥下障害を有する脳卒中患者を対象とした単一の盲検対照研究が報告され、28人の患者が無作為にNMES(γ=15)またはリハビリ嚥下治療(γ=13)を受け 二十から三患者は、プロトコルを完了し、21/23患者は、治療前からposttherapyにいくつかの改善を示しました。 NMESを受けるために無作為化された患者は有意にaを有していた(λ<。001)機能的経口摂取スケール(FOIS)、食事と流体を安全に許容する患者の能力を反映した7点の序数スケールでのスコアの高いゲイン。 脳卒中後の平均持続時間は、リハビリ対NMES群で23.18(±6.68日)および24.09(±6.61日)であった。 自発的な回復がこの研究で見られる変化の原因である可能性があると主張することができるが、脳卒中後すぐに嚥下機能を回復する患者の大部分は、最初の2週間でこれが起こる傾向がある。

Lim et al. (2009)は、NMEプラス熱触覚刺激(γ=16)対熱触覚刺激(TTS)単独(γ=12)を受けるために無作為化された28人の韓国の脳卒中患者について報告した。 チューブ給餌されたNMES群の12人の患者のうち、TTS群の1人の7人と比較して、経口給餌に進行することができた。 他のえん下パラメータ(咽頭通過時間、浸透および吸引スコア)および患者満足度評価は、TTS単独に比べてNMESプラスTTS状態のより大きな改善を示した。 残念なことに、著者らは被験者のフォローアップを提供しなかったため、治療の利益が維持されたかどうかは不明である。

(2009)は、感覚閾値のすぐ上に設定された強度を有するNMESの二週間の期間にわたって嚥下リハビリテーション運動と組み合わせた刺激の効果を調べた筋活 彼らは、8人の被験者のうち6人で治療直後のsEMGのピーク振幅の増加を見出したが、応答は統計的に有意ではなかった。 彼らはまた、NMES療法後の舌骨の上昇の増加を報告した。 ピーク振幅と舌骨運動の両方について、被験者は治療の二週間後にベースラインレベルに戻った。 彼らの研究は若くて健康なボランティアで行われ、著者は彼らの所見を嚥下障害の被験者に外挿することが困難であることを認めている。

(2009)は、脳卒中(半球(λ=7)または脳幹(λ=4))の結果として慢性嚥下障害を有する11人の患者を募集し、1日あたり5時間の電気刺激で治療した。 彼らは、全体的な嚥下機能の改善と、栄養および呼吸への影響の減少を報告した(λ<。01). 経頭蓋磁気刺激を用いて評価したところ,運動皮質興奮性および皮質マッピングは電気刺激後に変化を示さなかった。 これは、脳卒中患者の手の機能に対するNMEの影響を調べた所見と同様である。 この研究では、集中的な方法(3-6時間/日10日間3週間にわたって)で実行されたNMESは、機能的活動の有意な改善をもたらしたが、任意の神経解剖学的領域 キンバリー他 また、NMEは、軽度から中等度の障害を受けた被験者において最大量の変化を示すことが見られていることにも留意している。 これは、NMEがいくつかの意欲的な動きを有する筋肉に最大の効果を有することを示している可能性があり、そこで、集中的で集中的な治療努力で応答をパターン化することができる。

9. 今後の方向性

オーストラリアのNMESには大きな関心があり、現在、VitalStim認定を受けた少数のオーストラリアの音声病理学者がいます。 これらの療法士の何人かは大人および小児科の設定の患者にNMESの処置を提供しています。 しかし、その使用は現在非常に限られており、セラピストはSpeech Pathology Australia Position Statementによって研究の文脈でそれを使用することに制約されています。

NMEに掲載された研究の多くは、少数で方法論的欠陥が含まれているか、正常な嚥下機能を有する被験者で実施されているか、参加者は嚥下障害の有病率が最も高い集団よりもはるかに若い年齢であった。 利用可能な研究の批判は、研究者の偏見、技術の体系的な適用の欠如、盲検の欠如、およびアウトカム尺度として利用されているスコアリングシステムの多くが妥当性と客観性に欠けていることを指摘している。 再発の問題もあります:多くの研究は、NMES療法が撤回されると患者が機能の喪失を経験するかどうかに対処するフォローアップ期間を含めること しかし、これらの欠陥にもかかわらず、NMEは神経原性嚥下障害の治療においていくつかの約束を持っているようです。 Logemannは、新しい治療法を採用するための急いで、適切な科学的評価研究は無視されていたことを示唆した。 彼女は、新しい技術が導入されるためには、その病因への適用のための強力な基礎となる神経生理学的根拠があり、均質な集団における手順の有効性を定義するための小グループ研究が続くべきであるとコメントした。 その後、異なる診断を有するいくつかのより大きなグループの研究への移行があり、最終的に無作為化臨床試験が実施されるべきである。

嚥下障害における補助療法としてのNMEの使用を支持する優れた理論的根拠がある。 現在のガイドラインに基づいている現在のデータには多くの欠陥があり、この技術の安全性と有効性、最も効果的な集団、結果を生成し維持するために必要な最も効果的な治療法を正確に決定するためのさらなるうまく設計された研究が必要であると思われる。 NMESが現在のえん下障害治療に有用な補助剤であるかどうか,特に嚥下困難が急性侮辱後の最初の二週間よりも長く続いている軽度から中等度の障害を有する患者において,再検討する時が来た可能性がある。 これは、いくつかの脳卒中センターが共同研究でデータを提供する準備ができている場合、RCTの形をとる可能性があります。 オーストラリアでの共同脳卒中ネットワークの確立は、このための道を開きます。 嚥下障害治療のためにNMEを使用することに関心を持つ臨床医が、多施設の研究試験についてさらに議論するために一緒になる時が来ました。

利益相反

著者らは、この原稿から生じる可能性のある利益相反はないと宣言している。

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