Dysfagi I Slag: En Ny Løsning

Abstrakt

Dysfagi er ekstremt vanlig etter slag, påvirker 13%-94% av akutte slag lider. Det er forbundet med respiratoriske komplikasjoner, økt risiko for aspirasjonspneumoni, ernæringsmessig kompromiss og dehydrering, og forringer livskvaliteten. Mens mange slagoverlevende opplever en rask retur til normal svelgefunksjon, skjer dette ikke alltid. Nåværende dysfagi behandling i Australia fokuserer på forebygging av aspirasjon via diett og væske modifikasjoner, kompenserende manøvrer og posisjonsendringer, og øvelser for å rehabilitere paretiske muskler. Denne artikkelen drøfter en nyere tilleggsbehandling modalitet, nevromuskulær elektrisk stimulering( NMES), og vurderinger tilgjengelig litteratur på sin effekt som en terapi for dysfagi med særlig vekt på bruken som behandling for dysfagi i slag. Det er et godt teoretisk grunnlag for å støtte bruken AV NMES som tilleggsbehandling ved dysfagi, og det ser ut til å være et stort behov for ytterligere godt utformede studier for nøyaktig å bestemme sikkerheten og effekten av denne teknikken.

1. Innledning

Dysfagi (problemer med å spise og svelge) er ekstremt vanlig etter et slag, og påvirker 13% -94% av akutte slagpasienter, med forekomst relatert til lesjonsstørrelse og plassering . Dysfagi har vært assosiert med høyere forekomst av respiratoriske komplikasjoner og økt risiko for aspirasjonspneumoni , dehydrering og ernæringsmessig kompromiss . Det er også en sosialt straffende forekomst med betydelig innvirkning på lideres livskvalitet. Mens det er en rask retur til normal funksjon for mange slagoverlevende, er dette ikke alltid tilfelle. Mann et al. fant mer enn halvparten av en gruppe slagoverlevende innlagt på sykehus med dysfagi, fortsatte å demonstrere tegn på svelgesvikt på videofluoroskopi da de ble fulgt opp 6 måneder etter slag. Dysfagi har vært assosiert med dårligere utfall i slag og økt sannsynlighet for boligplassering og legger betydelig til de estimerte levetidskostnadene på mellom $ 12,031 og $ 73,542 hos Australske slagoverlevende.

Nåværende behandling for dysfagi i Australia innebærer forebygging av aspirasjon i form av diett-og væskemodifikasjoner, kompenserende manøvrer og posisjonsendringer og rehabiliteringsøvelser. Denne artikkelen diskuterer en nyere behandlingsmodalitet, nevromuskulær elektrisk stimulering (NMES), og vurderer den tilgjengelige litteraturen om dens effekt som terapi for dysfagi med særlig vekt på bruken som terapi for dysfagi etter slag.

2. Hva Er Nevromuskulær Elektrisk Stimulering (NMES)?

Nevromuskulær elektrisk stimulering har blitt brukt av fysioterapeuter i flere tiår . Det tillater bypass av de skadede sentrale kretsene for å aktivere nevrale vev og kontrakt muskler for å gi funksjon til det som ellers er en ikke-fungerende lem eller struktur . NMES innebærer å sende en liten elektrisk strøm transkutant via elektroder for å stimulere det nevromuskulære krysset og skape en muskelkontraksjon. Det er bare en levedyktig terapeutisk teknikk for muskler med intakt nerveforsyning, men har blitt brukt med hell på store skjelettmuskler i mange etiologier ,inkludert slag. NE elektroder til muskler i hode og nakke, og stimulere de musklene som er svekket eller hemiparetisk ved hjelp av pulser av elektrisitet. Dette er vanligvis kombinert med emnet som svelger mat eller væsker som er forhåndsbestemt for å representere den mest hensiktsmessige konsistensen som personen kan tolerere uten aspirasjon. NMES er rapportert å ha blitt brukt til å behandle Bells Parese, Opercular Syndrom, Multippel Sklerose, hode og nakke kreft og stemme lidelser, samt hjerneslag.

3. Gjennomgang Av LITTERATUREN Om NMES Som Behandling I Dysfagi

følgende gjennomgang var basert på et datamaskinassistert søk ved Hjelp av Databasen Medline. For å identifisere relevante artikler publisert mellom 2001 og 2010 ble søkestrategien benyttet. Kun artikler publisert på engelsk og som beskriver tiltak med voksne ble inkludert. Dette søket identifiserte atten artikler som diskuterte NMES publisert mellom 2001 og 2009. Av disse var fem relatert til dysfagi som følge av slag alene , åtte til dysfagi relatert til andre etiologier, inkludert blandede etiologier, tre undersøkte EFFEKTEN AV NMES på svelgemekanismen hos normale individer, og to var relatert til NMES, men i form av en meta-analyse og en undersøkelse av brukere .

4. NMES Og VitalStim I Dysfagi Terapi

mens muskelstimuleringsenhetene som brukes av fysioterapeuter har blitt benyttet i noen studier av dysfagiske pasienter, har En kommersiell enhet, VitalStim-enheten, som ble godkjent for BRUK av FDA i 2001 spesielt for dysfagi rehabilitering, vært omtalt i de fleste studier i litteraturen. Produsentene av VitalStim-enheten oppgir at på grunnlag AV DERES FDA-innsendingsdata vil 97,8% -100% av pasientene behandlet ha forbedring . Forskning publisert i 2001 rapporterte At VitalStim var overlegen termisk-taktil stimulering ved behandling av en gruppe på 99 akutte slagpasienter, men denne studien har blitt mye kritisert for metodologiske feil. Til tross for denne kritikken har VitalStim blitt brukt av flere tusen sertifiserte brukere i USA uten rapporter om bivirkninger og med anekdotiske rapporter om betydelige behandlingssuksesser.

over 9000 klinikere i USA har gjennomgått opplæring i Bruk Av VitalStim-enheten . I 2007 ble det publisert resultater fra en undersøkelse om BRUK AV NMES for dysfagi i USA . Respondenter rapporterte at slag var den hyppigst behandlede årsaken til dysfagi; utfallene var generelt positive og ingen behandlingsrelaterte komplikasjoner hadde oppstått etter NMES-behandling. Pasientene ble behandlet i 3-5 økter per uke, vanligvis i en time og rapporterte over gjennomsnittlig tilfredshet med behandlingsresultatene. Respondenter som ikke brukte NMES rapporterte at de var interessert i teknikken, men søkte publiserte data om utfall og sikkerhet.

5. Effektdata FOR NMES For Dysfagi 2001-2007

utvikleren av VitalStim unit publiserte data som undersøkte BRUKEN AV NMES på en gruppe på 63 slagpasienter og sammenlignet dette med 36 slagpasienter behandlet med termisk taktil stimulering. Studien rapporterte signifikant større forbedring i NMES-gruppen, men har blitt mye kritisert for sine mange metodiske feil, inkludert bruk av en ikke-standardisert vurderingsskala, bruk av cricopharyngeal dilatasjon for noen pasienter i intervensjonsgruppen, og bruk av en terapiteknikk (termisk taktil stimulering) som ikke er vist å være effektiv .

I 2002 Ble Leelamanit et al. publisert en studie som undersøkte bruken av NMES på 23 pasienter med dysfagi større enn 2 måneders varighet. Alle deltakerne hadde dysfagi som var sekundær til redusert laryngeal høyde og ble behandlet med NMES i opptil 4 timer daglig. Forfatterne rapporterte at 20 av 23 viste forbedring etter en kort periode med «synkronisert elektrisk stimulering» med sikte på å forbedre hyolaryngeal ekskursjon. Behandlingsvarigheten varierte fra 2 dager til 30 dager, der 6 av de 20 pasientene viste innledende bedring som krevde påfølgende behandling på grunn av tilbakefall .

en studie som sammenlignet VitalStim med» tradisjonelle » svelgingsteknikker i 2006 rapporterte om 22 personer med dysfagi fra blandede etiologier (inkludert slag og hode og nakkekreft). Deltakere (𝑛=11) fikk VitalStim og resultatene ble sammenlignet med 11 personer som fikk oromotoriske øvelser, kompenserende teknikker og termisk-taktil stimulering. Deltakere i begge gruppene viste endring: noen forbedret og noen viste dårligere resultater, selv om 9 av 11 pasienter i VitalStim-gruppen og 10 av 11 pasienter i kontrollgruppen kunne forbedre deres diettkonsistenser etter intervensjonen. Denne studien hadde flere metodiske mangler, inkludert variasjon i antall og type behandlingsøkter gitt til fag i de forskjellige gruppene, forskjell i tid etter slag mellom påbegynt behandling og de små utvalgsstørrelsene .

Ludlow og kolleger undersøkte 11 deltakere med kronisk langvarig dysfagi. De var interessert i EFFEKTEN AV NMES på hyoidbenposisjon med (1) ingen stimulering, (2) lav sensorisk nivå stimulering, og (3) maksimalt tolerert motorisk nivå stimulering når deltakerne var (a) svelger og (b) «i ro». De rapporterte at hyoidbendepresjon oppstod med stimulering i» i ro » – tilstanden hos 9 av de 11 fagene og antydet at denne nedadgående bevegelsen av hyoid ville resultere i økt forekomst av penetrasjon og aspirasjon. De rapporterte at ingen gruppeendring i aspirasjon ble sett, faktisk hadde deltakere som hadde størst nedadgående hyoidbevegelse med stimulering i ro, størst forbedring under svelging med samme grad av stimulering. Forskerteamet noterte også forbedringer i luftveisbeskyttelse for gruppen da de fikk lave sensoriske nivåer av stimulering .

en retrospektiv analyse av 18 pasienter med blandede etiologier behandlet med NMES rapporterte at 50% av pasientene hadde forbedring i sin totale dysfagi-score (𝑃<.05); selv om ingen av pasientene med alvorlig dysfagi var i stand til å avbryte enteral mating . Forfatterne bemerket at de mest signifikante gevinstene ble gjort av pasienter som var i stand til å konsumere små mengder mat oralt før behandling (𝑛=7). Etter behandling var 6 av disse 7 pasientene i stand til å avbryte sondeernæring, og to av dem gjenvant «normal» svelgefunksjon . Forfatterne uttalte AT NMES » er klart en betydelig forbedring over eksisterende terapi i behandlingen av dysfagi. Pasienter er generelt svært positive med hensyn til resultatene, » side 43. Det er interessant at de mest signifikante gevinstene i studien skjedde for deltakere som var i stand til å ta små mengder oralt inntak trygt; antagelig hadde disse pasientene et grunnleggende svelgemønster etablert som kunne forbedres Ved VitalStim-behandlingen. Det bør bemerkes at dekondisjonering fra redusert muskelbruk kan forekomme ved dysfagi, med pasienter som er matet nonoralt, spesielt utsatt for dette fenomenet og rapporterer større oppfattet innsats i å spise; dette gjelder spesielt for eldre pasienter med nedsatt funksjonell reserve . Fenomenet kan best oppsummeres som «bruk det eller mistet det».

Carnaby-Mann og Crary publiserte resultater av behandling av seks personer med kronisk dysfagi (fra 6 måneder til 15 år) behandlet med DAGLIGE ØKTER AV NMES til fremre hals i en kontrollert eksperimentell tilstand . En pasient trakk seg fra studien. De fem pasientene som fullførte studien opplevde signifikant forbedring i deres svelgeevne. Fire av de fem viste klinisk signifikant forbedring i deres evne. Den gjenværende pasienten viste forbedring i score, men gikk ikke videre i diettforbruket til et punkt der denne pasienten møtte a priori kriterier for klinisk meningsfylt endring. Fire av de fem pasientene som fullførte protokollen var tilgjengelige for oppfølging 6 måneder etter behandling: kliniske fordeler ble opprettholdt hos disse pasientene.

i 2007 ble det publisert en meta-analyse av tilgjengelig forskning på NMES . Dette bemerket at selv om de fleste av de publiserte studiene hadde rapportert positive resultater, inneholdt mange designfeil og trusler mot ekstern validitet, inkludert mangel på objektive tiltak for å svelge forbedring og mangel på kontrollerte studier. Totalt syv studier ble inkludert i meta-analysen, med totalt 255 pasienter med dysfagi fra flere etiologier (slag, kreft, hodetrauma og respirasjonssvikt) og med blandet alder og kjønn. En studie hadde et 95% konfidensintervall som inkluderte en effektstørrelse på 0, i samsvar med at ingen effekt ble påvist, mens en annen hadde en effektstørrelse nær null. De resterende studiene viste effektstørrelser over 0,4. Samlede resultater for de syv studiene indikerte en signifikant summarisk effektstørrelse, mens analyse av endring i dysfagi-vurdering i de syv studiene indikerte en gjennomsnittlig forbedring på 20% i svelging etter behandling.

6. EFFEKTER Av NMES På Den Normale Svelgemekanismen

Suiter et al. RAPPORTERTE EFFEKTEN AV NMES på åtte unge voksne forsøkspersoner (gjennomsnittlig alder 27 for menn og 25 for kvinner) med normal svelgefunksjon som fikk ti 1-timers behandlingsøkter med VitalStim-apparatet. Denne studien fant ingen generell signifikant endring i myoelektrisk muskelaktivitet etter behandling, selv om ett individ viste en stor reduksjon og en stor økning i muskelaktivitet etter NMES. Forfatterne kommenterte at det var behov for å bestemme optimal intensitet AV NMES-behandling, da høyere intensiteter kan være mer effektive for å fremkalle muskelkontraksjoner. De bemerket også at deres protokoll ikke involverte personer som aktivt svelger som de innrømmet, kan ha stått for mangel på endring i myoelektrisk aktivitet .

unge normale forsøkspersoner med og uten elektrisk stimulering (ved maksimalt tolererte stimuleringsnivåer) ble undersøkt ved videofluoroskopi. Disse normale personene viste signifikant hyolaryngeal depresjon med stimulering i ro, med redusert hyolaryngeal høyde under svelging av en 5 ml bolus. Svaler som skjedde med stimulering ble dømt til å være «mindre trygge» enn svaler uten stimulering. Forfatterne advarte om at FORDI stimulering reduserte hyolaryngeal ekskursjon hos normale frivillige, VILLE NMES redusere høyde i dysfagi terapi . Forskjeller i hyoidbeinbevegelse mellom yngre og eldre personer uten dysfagi er rapportert i litteraturen, med hyoid økning langsommere og gjenværende maksimalt forhøyet i kortere varighet hos eldre personer; hyoid er imidlertid kjent for å heve lenger, spesielt for små bolusstørrelser .

7. Kritikk Vedrørende BRUK Av NMES I Dysfagi Terapi

Logemann (2007) kritiserte VitalStim som det ga noen klinikere en «lett ut» fra å forstå en pasients underliggende svelge fysiologi og uttalt at det hadde ført til et stort potensielt marked» … for desperate pasienter villige til å prøve noe», side 11, og krevde mye mer forskning for å avgjøre om NMES har en rolle å spille i forvaltningen av orofaryngeal svelgeforstyrrelser .

New Zealand Speech-Language Therapists’ Association publiserte et posisjonspapir i 2007 som gjennomgikk litteraturen om nevromuskulær elektrisk stimulering publisert frem til 2007. «Det er foreløpige bevis på at bruk av nevromuskulær elektrisk stimulering ved svelging rehabilitering kan til slutt presentere som en levedyktig tilnærming for svelging svekkelse under noen begrenset tilstand, men denne informasjonen er ennå ikke bekreftet. Basert på tilgjengelig publisert litteratur og de etiske retningslinjene som styrer klinisk praksis, er Det derfor New Zealands Talespråklige Terapiforbundets Posisjon at anvendelsen av denne behandlingsmodaliteten ved svelging av rehabilitering ikke kan støttes av empirisk bevis, har det undervurderte potensialet for å forårsake skade og ikke oppfyller forventningene til bevisbasert praksis. Anvendelse av denne teknikken i pasientpopulasjonen anses for tidlig og bør derfor ikke benyttes ved behandling av svelgeforstyrrelser før ytterligere bevis er tilgjengelig. «

Tale Patologi Australia produsert en posisjon uttalelse i 2008 basert på litteratur publisert til 2007 som uttalte «dagens litteratur ikke tilstrekkelig ta fordelene av prosedyren eller dens potensielle skade eller langsiktige effekter», side 3. En oversiktsartikkel som diskuterte NMES forskning publisert frem til 2007 konkluderte med at studier har gitt lovende funn, men det er behov for høyere kvalitetskontrollerte studier for å gi bevis på EFFEKTEN AV NMES . Siden Foreningene produserte disse papirene, har flere nye studier blitt publisert; disse er gjennomgått nedenfor.

8. Forskning Publisert Siden 2007 På BRUK Av NMES For Å Lindre Dysfagi Som følge Av Slag

Flere Europeiske sentre var involvert I å gjennomføre en randomisert studie av 25 pasienter Med dysfagi som hadde vedvart i mer enn 3 måneder Etter et hemisfærisk slag Bü Et al. 2008 . Tolv pasienter fikk NMES i en time daglig 5 dager per uke i 3 uker. Tretten pasienter gjennomgikk tradisjonelle svelge terapi teknikker av kosttilskudd modifikasjoner, posisjons teknikker, eller øvelser for å forbedre svelge funksjon. Begge gruppene viste forbedring etter behandling, noe som førte forfatterne til å konkludere med at «svelgebehandling vil forbedre bevisstheten om hvordan man skal spise og drikke», side 308. Forfatterne advarte om at fagets subjektive følelser av forbedring ikke korrelerte med objektive tiltak tatt på videofluoroskopi, og rapporterte at to fag som fikk NMES, krevde behandling for aspirasjonspneumoni etter å ha følt at deres svelgevansker hadde løst og gjenopptatt normalt kosthold og væskeinntak.

I Thailand ble det rapportert en enkelt blindkontrollert studie med slagpasienter med dysfagi som varte i mer enn to uker, der 28 pasienter ble randomisert til Å få NMES (𝑛=15) eller rehabiliteringsslukebehandling (𝑛=13). Tjuetre pasienter fullførte protokollen og 21/23 pasienter viste noen forbedring fra pre-til postterapi. Pasienter randomisert til Å få NMES hadde en signifikant (𝑃<.001) høyere gevinst i deres score På Functional Oral Intake Scale (FOIS), en 7-punkts ordinær skala som reflekterer pasientens evne til å tolerere diett og væsker trygt . Gjennomsnittlig varighet etter hjerneslag var 23,18 (± 6,68 dager) og 24,09 (± 6,61 dager) i rehabiliteringsgruppene versus NMES. Selv om det kan hevdes at spontan utvinning kan være ansvarlig for endringene som er sett i denne studien, har de fleste pasienter som gjenvinner svelgefunksjonen raskt etter slag, en tendens til å få dette til å skje i de første to ukene .

Lim et al. (2009) rapportert hos 28 koreanske slagpasienter randomisert til Å få NMES pluss termisk-taktil stimulering (𝑛=16) versus termisk-taktil stimulering (TTS) alene (𝑛=12). Seks av 12 pasienter i NMES-gruppen som ble matet via tube, kunne gå videre til oral mating, sammenlignet med 1 av 7 I TTS-gruppen. Andre svelgeparametere (faryngeal transittid, penetrasjons-og aspirasjonsresultater) og pasienttilfredshet viste større forbedring i NMES pluss TTS-tilstanden sammenlignet med tts alene. Dessverre ga forfatterne ikke oppfølging av sine fag, så det er ukjent om behandlingsgevinster ble opprettholdt .

Park et al. (2009) gjennomførte en studie i muskelaktivitet som undersøkte effekten av stimulering kombinert med en svelging rehabiliteringsøvelse over en periode på to uker MED NMES med intensitet satt like over sensorisk terskel. De fant en økning i maksimal amplitude av sEMG umiddelbart etter behandling hos seks av åtte personer, men responsene var ikke statistisk signifikante. De rapporterte også økt forhøyelse av hyoidbenet etter NMES-behandling. For både maksimal amplitude og hyoidbevegelse returnerte forsøkspersonene til baseline to uker etter behandling. Deres studie ble utført på unge, friske frivillige, og forfatterne innrømmer vanskeligheten ved å ekstrapolere sine funn til dysfagiske fag .

Gallas et al. (2009) rekrutterte 11 pasienter med kronisk dysfagi som følge av slag (hemisfærisk (𝑛=7) eller hjernestamme (𝑛=4)) og behandlet dem med elektrisk stimulering i 1 time per dag over 5 dager. De rapporterte forbedring i total svelgefunksjon og reduserte ernæringsmessige og respiratoriske konsekvenser (𝑃<.01). Ved evaluering ved bruk av transkraniell magnetisk stimulering viste motorisk kortikal eksitabilitet og kortikal kartlegging ingen endring etter den elektriske stimuleringen . Dette ligner på funnene som undersøker virkningen AV NMES på håndfunksjon hos slagpasienter. DENNE studien fant at NMES utført på en intensiv måte (3-6 timer/dag i 10 dager over en 3-ukers periode) ga signifikante forbedringer i funksjonelle aktiviteter, men resulterte ikke i endring i antall voxeler i noe nevroanatomisk område. Kimberley et al. HAR også bemerket at NMES har blitt sett å demonstrere den største mengden endring i mild til moderat nedsatt fag . DETTE kan tyde på AT NMES har størst effekt på muskler som har litt volatilitetsbevegelse, hvor et svar kan mønstres i fokusert, intensiv terapi.

9. Fremtidige Retninger

DET er stor interesse FOR NMES I Australia, og det er for tiden en håndfull Australske Talepatologer som har gjennomgått VitalStim-sertifisering. Noen av disse terapeuter tilbyr NMES behandling til pasienter i voksen og pediatriske innstillinger. Dens bruk er for tiden ganske begrenset, men med terapeuter begrenset til å bruke den i en forskningssammenheng av Speech Pathology Australia Position Statement.

Mange av studiene som er publisert I NMES har hatt små tall og inneholdt metodiske feil, blitt utført på personer med normal svelgefunksjon, eller deltakere har vært av en mye yngre alder enn populasjonene som opplever høyest forekomst av dysfagi. Kritikk av de tilgjengelige studiene har bemerket at det er utprøvers skjevhet, mangel på systematisk anvendelse av teknikker, mangel på blinding, og mange av skåringssystemene som har blitt benyttet som utfallsmål har manglet validitet og objektivitet. Det er også spørsmål om tilbakefall: mange studier har ikke inkludert en oppfølgingsperiode som omhandler om pasientene vil oppleve funksjonstap når NMES-behandlingen er avsluttet. TIL tross for disse feilene synes NMES å ha noe løfte i behandlingen av nevrogen dysfagi. Logemann foreslo at i rush for å omfavne en ny behandlingsteknikk, hadde riktige vitenskapelige evalueringsstudier blitt ignorert. Hun kommenterte at for at en ny teknikk skal innføres, bør det være sterk underliggende nevrofysiologisk begrunnelse for anvendelse på en etiologi, etterfulgt av små gruppestudier for å definere effekten av prosedyren i en homogen populasjon. Det bør da være en overgang til studier av flere større grupper med ulike diagnoser og til slutt randomiserte kliniske studier bør gjennomføres .

det er et godt teoretisk grunnlag for å støtte BRUKEN AV NMES som tilleggsbehandling ved dysfagi. De nåværende dataene, som dagens retningslinjer er basert på, har mange feil, og det synes å være et stort behov for ytterligere godt utformede studier for å nøyaktig bestemme sikkerheten og effekten av denne teknikken, populasjonene der den er mest effektiv, og det mest effektive behandlingsregimet som trengs for å produsere og opprettholde resultater. Det kan være at tiden er kommet for å undersøke om NMES er et nyttig tillegg til dagens dysfagi-behandling, spesielt hos de pasientene med mild til moderat nedsatt funksjonsevne hvis svelgevansker har vart lenger enn de to første ukene etter akutt fornærmelse. Dette kan ta form av EN RCT hvis flere slagsentre var forberedt på å bidra med data i en samarbeidsstudie. Etableringen av samarbeidsnettverk i Australia baner vei for dette. Det er på tide nå for klinikere med interesse for Å bruke NMES for dysfagi terapi for å komme sammen for å diskutere en multisenterforskningstest.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter som kan oppstå fra dette manuskriptet.

Share

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.