5 podstawowe Ms: zmniejszenie ryzyka aspiracji u pacjentów z demencją i dysfagią

osoby z demencją i dysfagią, które są na diecie doustnej są narażone na wysokie ryzyko aspiracji. Przestrzeganie pięciu kluczowych zaleceń może zwiększyć ich bezpieczeństwo i jakość życia

Streszczenie

na zdolność połykania wpływa nie tylko wzrastający wiek, ale także demencja. Osoby z zaawansowaną demencją często rozwijają dysfagię, co powoduje szkodliwe konsekwencje dla ich zdrowia i dobrego samopoczucia. Zaleca się jednak, aby nadal otrzymywać dietę doustną, a nie karmienie dojelitowe, ponieważ jest to lepsze dla ich jakości życia. W tym artykule omówiono podstawowe 5 Ms – są to kluczowe zalecenia, które mogą być wykorzystane jako ramy pomocy pracownikom służby zdrowia, którzy są zaangażowani w leczenie i opiekę nad osobami z demencją i dysfagią, aby pomóc swoim pacjentom jeść i pić, jednocześnie zmniejszając ryzyko aspiracji.

cytat: Hansjee D (2019) 5 podstawowe Ms: cięcie ryzyka aspiracji u pacjentów z demencją i dysfagią. Czasy Pielęgniarstwa; 115: 4, 38-41.

Autor: Dharinee Hansjee jest szefem terapii mowy i języka, Queen Elizabeth Hospital, Lewisham i Greenwich Trust.

  • Ten artykuł został podwójnie ślepo zweryfikowany
  • przewiń w dół, aby przeczytać artykuł lub pobrać plik PDF do druku tutaj (jeśli plik PDF nie zostanie w pełni pobrany, spróbuj ponownie użyć innej przeglądarki)

wprowadzenie

wraz z wiekiem mięśnie biorące udział w połykaniu często stają się słabsze. Może to wyjaśniać, dlaczego trudności z połykaniem są stosunkowo powszechne u osób starszych (Rogus-Pulia et al, 2015). Niektórzy będą w stanie zarządzać niektórymi teksturami i konsystencjami jedzenia i płynów, podczas gdy inni będą się dusić tym, co jedzą lub piją. Dysfagia (trudności w połykaniu) często rozwija się u osób z długotrwałymi warunkami, takimi jak demencja. Jedzenie, picie, a nawet ślina może dostać się do oskrzeli, potencjalnie prowadząc do:

  • Dławienie;
  • zachłystowe zapalenie płuc.

konsekwencje dysfagii na zdrowie jednostki obejmują:

  • Niedożywienie;
  • Odwodnienie.

wzrasta liczba słabych, starszych osób z dysfagią, szczególnie tych w wieku >80 lat (Leder and Suiter, 2009). Konsekwencją tego jest wzrost liczby przyjęć do szpitali i większy popyt na system opieki zdrowotnej.

ten artykuł dotyczy roli zespołu multidyscyplinarnego (MDT) w pomaganiu ludziom z demencją i dysfagią w jedzeniu i piciu, jednocześnie zmniejszając ryzyko aspiracji. Wiąże się to z wdrożeniem pięciu zaleceń – 5 podstawowych Państw Członkowskich – które opracowałem w celu zapewnienia ram dla pracowników służby zdrowia pracujących z osobami cierpiącymi na demencję i dysfagię.

skutki starzenia się i demencji

wraz z wiekiem pojawiają się zmiany fizjologiczne, które wpływają na wszystkie aspekty połykania, w tym:

  • zmniejszenie propriocepcji (percepcji i świadomości pozycji i ruchu ciała);
  • zmniejszone napięcie mięśniowe i objętość (masa mięśnia) w języku i wargach, co zmniejsza zdolność do identyfikacji tekstury i lepkości (Hiss et al, 2001);
  • Zmiana produkcji śliny;
  • zmiany funkcji sensorycznych smaku i zapachu;
  • niezdolność do adaptacji do stresorów fizjologicznych (na przykład infekcja) z powodu zmniejszonej rezerwy funkcjonalnej (Smithard, 2016).

czynniki takie jak zły stan zdrowia jamy ustnej (Razak et al, 2014), luźne i (lub) bolesne zęby oraz źle dopasowane protezy zębowe mogą przyczynić się do zmniejszenia spożycia jamy ustnej u osób starszych.

proces jedzenia i połykania wymaga świadomości poznawczej, wizualnego rozpoznawania jedzenia, reakcji fizjologicznej, planowania i realizacji ruchowej, a także wzorzystych odpowiedzi sensorimotorycznych (Rogus-Pulia et al, 2015). Ponieważ ludzie z demencją doświadczają apraksji i deficytów uwagi, inicjacji, orientacji, rozpoznawania, funkcji wykonawczych i podejmowania decyzji, wpływa na jedzenie i połykanie. Ramka 1 podkreśla objawy dysfagii, na które należy zwrócić uwagę u osób z demencją.

ramka 1 Objawy dysfagii, na które należy zwrócić uwagę

wybór drogi żywienia

podejmowanie decyzji

krajowe wytyczne zalecają, aby osoby z zaawansowaną demencją i dysfagią nadal jadły i piły, zamiast otrzymywać wsparcie żywieniowe bez podawania doustnego, ponieważ jest to uważane za lepsze dla ich jakości życia (Royal College Of Physicians, 2010). Dokarmianie przez rurkę dojelitową – na przykład przez rurkę nosowo – żołądkową lub przezskórną gastrostomię endoskopową (PEG) – ma na celu zmniejszenie ryzyka zachłystowego zapalenia płuc i niedożywienia i jego następstw, które obejmują głód i śmierć. Jednak w 2009 r. przegląd Cochrane podkreślił brak danych sugerujących, że karmienie dojelitowe jest korzystne dla osób z zaawansowaną demencją (Sampson i wsp., 2009).

istniejące dowody dotyczące żywienia bez podawania doustnego, oparte na badaniach obserwacyjnych, sugerują, że nie poprawia on przeżycia ani nie zmniejsza ryzyka aspiracji. Osoby otrzymujące odżywianie bez podawania doustnego nadal mogą rozwinąć infekcje klatki piersiowej z powodu upośledzonego pozycjonowania i wysokich zależności, takich jak potrzeba pomocy w jedzeniu, piciu i pielęgnacji jamy ustnej (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). W przypadku Wskazywania podawania rurek PEG u osób z demencją ważne jest, aby zapoznać się z wytycznymi, przyjąć multidyscyplinarne podejście przy wyborze pacjentów i omówić jakość życia (Sanders i wsp., 2004). U osób z zaawansowaną demencją Palecek et al (2010) argumentowali za „komfortowym karmieniem” poprzez ostrożne karmienie ręczne jako wyraźną, zorientowaną na cel alternatywę dla karmienia dojelitowego.

decyzja o sposobie odżywiania powinna również uwzględniać związane z tym ryzyko, takie jak ryzyko operacyjne związane z wprowadzeniem gastrostomii i ryzyko zakażenia klatki piersiowej (które może prowadzić do śmierci). Diagnoza, stan i osobiste preferencje pacjenta są równie istotne w procesie podejmowania decyzji.

karmienie ryzykiem

stosowanie doustnej drogi żywienia pomimo ryzyka zachłystowego zapalenia płuc można nazwać „karmieniem ryzykiem”. Decyzja o stosowaniu żywienia ryzyka powinna obejmować omówienie ryzyka i korzyści z osobą, jej istotnymi innymi i MDT. W 2011 r.opracowano protokół karmienia ryzykiem w celu koordynowania i sformalizowania tych dyskusji w ostrej sytuacji (Hansjee, 2018). Zapewnia on zorientowane na osobę ramy ułatwiające podejmowanie decyzji w sprawie żywienia, przedstawia powody, dla których dana osoba może być kandydatem do żywienia zagrożonego, zajmuje się zdolnością umysłową i jakością życia oraz prowadzi rozmowy z MDT, pacjentem i/lub jego rodziną.

po przeprowadzeniu dyskusji wprowadza się plan zarządzania autoryzowany przez konsultanta i logopedę (SLT). Plan zawiera zalecenia zmniejszające ryzyko, w tym ocenę połykania przeprowadzoną w celu określenia najbezpieczniejszej i najmniej uciążliwej diety i schematu płynów dla danej osoby.

badanie

w styczniu 2018 r.przeprowadziłem badanie na małą skalę w ostrym szpitalu w Londynie, aby ustalić preferencje dziewięciu pacjentów z łagodną demencją w odniesieniu do ich drogi żywienia. Stopień ich upośledzenia poznawczego ustalono na podstawie skróconego wyniku testu psychicznego (zdobyli 6-8 punktów) i Mini testu stanu psychicznego (zdobyli 18-23 punkty). Zdolność umysłowa uczestników do podejmowania decyzji dotyczących ich drogi żywienia została ustalona zgodnie z Ustawą o zdolności umysłowej z 2005 r., przy czym wszyscy uznali, że mają tę zdolność.

wszyscy uczestnicy mieli pewien stopień upośledzenia połykania. Poddano im ocenę połykania, po której sformułowano zalecenia dotyczące diety i płynów.

uczestnicy mieli możliwość wyboru jedzenia i picia z ryzykiem aspiracji lub bycia zerowym doustnie i otrzymywania pożywienia przez rurkę dojelitową. Zostali oni poinformowani o ryzyku związanym z obydwoma opcjami. Wszyscy zdecydowanie wskazywali, że preferują odżywianie doustne od karmienia rurką.

Tabela 1 podsumowuje dane z badania, w tym komentarze uczestników, które pokazują ich chęć utrzymania jakości życia.

tabela 1 badanie preferencji pacjentów

5 podstawowych Ms

dla osób z demencją i dysfagią celem karmienia ryzyka jest utrzymanie jakości życia. Pięć zaleceń-5 podstawowych Ms (ryc. 1) – zapewnia ramy, które mogą pomóc zmniejszyć ryzyko aspiracji u tych pacjentów:

  • zaangażowanie MDT;
  • maksymalizacja postawy;
  • przygotowanie posiłków;
  • pielęgnacja jamy ustnej;
  • zarządzanie lekami.

rys. 1 5 podstawowych państw członkowskich

zaangażowanie MDT

leczenie dysfagii u osób z demencją polega na rozwiązywaniu problemów ze strony różnych specjalistów zajmujących się zarządzaniem żywieniem i opieką. W tym miejscu protokół nakarmienia ryzyka i towarzysząca mu Polityka mogą pomóc w koordynacji i sformalizowaniu dyskusji zespołowych. Życzenia jednostki powinny pozostać na czele wszystkich decyzji.

SLTs określa najbezpieczniejsze i najmniej niepokojące produkty spożywcze i napoje dla każdej osoby. Dietetycy ściśle współpracują ze SLS, aby ustalić, czy przyjmowanie doustne jest wystarczające, lub czy wymagane są suplementy. Zalecenia i strategie dotyczące diety i płynów są rozpowszechniane wśród personelu pielęgniarskiego i pomocniczego zaangażowanego w karmienie ludzi lub pomoc im w czasie posiłków. Ponieważ osoby, które są karmione ryzykiem, mogą rozwinąć częste infekcje klatki piersiowej, fizjoterapeuci współpracują z kolegami medycznymi w celu określenia poziomu zarządzania klatką piersiową i pułapu opieki. Farmaceuci są ostrzegani, aby upewnić się, że każdy lek jest dostarczany w formie, która jest łatwa do połknięcia.

dokumentowanie decyzji dotyczących bieżącego i przyszłego zarządzania żywieniem i opieki pozwala na dokładność, gdy jest przekazanie do innego zespołu szpitalnego, lekarza rodzinnego, domu opieki lub służby zdrowia i opieki społecznej.

maksymalizacja postawy

w przypadku przyjmowania pokarmów doustnych ludzie powinni być wspierani do siedzenia na krześle, a nie w łóżku, ponieważ siedzenie w pozycji leżącej w łóżku może negatywnie wpływać na zdolność oddychania i wykrztuśność. Poświęcenie czasu na optymalizację pozycji osoby przed jedzeniem i piciem jest niezbędne. Według Alghadir et al (2017) prawidłowe pozycjonowanie poprawia szybkość i bezpieczeństwo połykania. Fizjoterapeuta może być konsultowany w jaki sposób poprawić pozycjonowanie i postawę. Celem jest zwykle pod kątem 90° w biodrach, kolanach i kostkach. Głowa, stopy i ramiona osoby powinny być odpowiednio podparte.

wylewane zlewki są korzystne dla niektórych osób, ale powinny być używane tylko wtedy, gdy są zalecane przez SLT; nie powinny być używane rutynowo. Wylewane zlewki wymagają większego przechylenia, aby uzyskać dostęp do płynu, co może zmienić pozycjonowanie szyi i spowodować naprężenie; mogą również zwiększyć ryzyko zadławienia, jeśli osoba nie jest w stanie kontrolować ilości płynu pobranego.

przygotowanie do posiłku

dobre doświadczenie w czasie posiłku może mieć pozytywny wpływ na spożycie składników odżywczych i samopoczucie społeczne (Alzheimer ’ s Society, 2016). Przed posiłkiem należy sprawdzić zalecenia dotyczące żywności i płynów, aby zapewnić odpowiednią żywność i płyny. Wolontariusze zazwyczaj nie karmią osób o wysokim ryzyku aspiracji, ale mogą przyczynić się do przygotowania środowiska i/lub posiłku – w związku z tym muszą być świadomi indywidualnych potrzeb i wszelkich wymaganych środków ostrożności.

pacjenci muszą być poinformowani o porze dnia i posiłku, który będą spożywać. Jeśli są w stanie samodzielnie karmić, żywność powinna być umieszczona przed nimi, gdzie można ją zobaczyć i dotrzeć. Wzrok i zapach pokarmu pobudzą nerwy węchowe i wzrokowe, co stanowi pierwszy krok w procesie połykania.

osoby z demencją mogą długo jeść. Personel, który pomaga im w jedzeniu, musi podążać za rytmem każdej osoby i ustalić odpowiednią szybkość karmienia i wielkość kęsa. Pomoc z ręki polega na tym, że opiekun kładzie ręce na rękach osoby i inicjuje ruch lub działanie, skłaniając osobę do jego ukończenia. Technika ta może być stosowana, jeśli jest odpowiednia, aby pomóc ludziom w samokarmieniu.

osoby z demencją mogą się odwodnić, ponieważ zapominają pić. Postawienie przed nimi kubka nie zawsze jest wystarczające, ponieważ mogą nie wiedzieć, co z nim zrobić. Niektórzy ludzie będą musieli zostać poproszeni o picie; personel pomocniczy może zachęcać do przyjmowania płynów poprzez interakcje społeczne.

kolorowe kubki okazały się przyciągać uwagę osób żyjących z demencją (Dementia UK, 2016). Lepiej jednak unikać kubków z nieprzezroczystego tworzywa sztucznego w ciemnych odcieniach, ponieważ poziom płynu nie będzie widoczny; kubki z przezroczystego materiału i jasne odcienie koloru są preferowane. Podobnie kolorowe talerze mogą zwiększyć doustne spożycie pokarmu u osób z demencją. Według Chaudhury and Cooke (2014) z czerwonego talerza spożywa się 25% więcej żywności w porównaniu z białym. Terapeuci zajęciowi mogą zalecić stosowanie przedmiotów, takich jak maty antypoślizgowe, osłony płyt i dostosowane naczynia, aby zwiększyć niezależność.

osoby z zaawansowaną demencją mogą mieć trudności z komunikowaniem swoich potrzeb i preferencji, co przejawia się w ich zachowaniu; na przykład mogą odmówić jedzenia lub wypluć jedzenie lub napoje. Istotne jest, aby pracownicy byli świadomi takich kwestii, aby mogli zapewnić niezbędną pomoc, nadzór i zachęty. Większość oddziałów SLT w szpitalach oferuje szkolenia dostosowane do potrzeb personelu opiekuńczego, który często jest odpowiedzialny za pomoc pacjentom w karmieniu.

Pielęgnacja jamy ustnej

brak dobrej pielęgnacji jamy ustnej (w tym dwa razy dziennie szczotkowanie zębów) może przyczynić się do trudności z połykaniem i zaostrzyć odwodnienie, niedożywienie i słabość (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). Osoby starsze, które są wątłe, często polegają na pielęgnacji jamy ustnej z powodu ograniczeń funkcjonalnych kończyn, upośledzenia ruchowego jamy ustnej, zaniedbania, apraksji i deficytów poznawczych (Willumsen et al, 2012). Poza upośledzeniami jamy ustnej związanymi z budową i funkcjonowaniem jamy ustnej, może również wpływać na żucie, połykanie i kontrolę śliny (Smithard, 2016). Patogeny jamy ustnej są najbardziej prawdopodobną przyczyną zapalenia płuc, więc dobra pielęgnacja jamy ustnej jest niezbędna do zmniejszenia ryzyka zapalenia płuc (Seedat and Penn, 2016).

badanie przeprowadzone przez Durgude and Cocks (2011) zidentyfikowało deficyty wiedzy pielęgniarek dotyczące związku między higieną jamy ustnej, dysfagią i zapaleniem płuc, identyfikując w ten sposób konieczność dalszego szkolenia personelu pielęgniarskiego i opiekuńczego. Dobra higiena jamy ustnej nie tylko poprawia jakość życia i odżywiania, ale także zmniejsza występowanie zachłystowego zapalenia płuc, a z kolei ryzyko śmierci (Rosenblum, 2010).

zarządzanie lekami

personel może ulec pokusie, aby tabletki były łatwiejsze do połknięcia przez kruszenie ich, topienie lub rozpraszanie ich zawartości, ale zmieniony lek może nie być wchłaniany przez organizm tak, jak powinien, co wiąże się z ryzykiem zmniejszenia skuteczności i/lub zwiększonego występowania działań niepożądanych (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Badanie jakościowe dotyczące opieki medycznej nad osobami z dysfagią mieszkającymi w domach opieki wykazało ograniczoną świadomość personelu na temat wpływu manipulacji lekami, zwiększając potrzebę szkoleń w tym zakresie (Stowarzyszenie pacjentów, 2015).

przed zmianą leku w jakikolwiek sposób zaleca się sprawdzenie bezpośrednio u farmaceuty lub lekarza rodzinnego lub sprawdzenie wykresu podawania leku w celu uzyskania szczegółowych instrukcji. Informacje te powinny być przekazywane innym placówkom służby zdrowia i opieki zdrowotnej w momencie przyjęcia, przeniesienia lub wypisu.

według Kelly et al (2011), błędy w podawaniu leku są trzykrotnie bardziej prawdopodobne u pacjentów z dysfagią niż u osób bez tej choroby. W swoich wytycznych dotyczących zdrowia jamy ustnej w domach opieki, NICE (2016) zaleca identyfikowanie problemów z połykaniem w ramach procesu przeglądu leków, który jest integralną częścią bezpiecznego podawania leków u mieszkańców domów opieki (Morris et al, 2018).

wniosek

pięć podstawowych państw członkowskich podkreśla potrzebę zwrócenia uwagi na podstawowe obszary opieki, które mogą poprawić jakość życia osób cierpiących na demencję i dysfagię. Obowiązkiem MDT, zarówno w sytuacjach ostrych, jak i społecznościowych, jest przejęcie przywództwa w dostarczaniu zindywidualizowanego podejścia do zmniejszania ryzyka aspiracji w tej populacji.

kluczowe punkty

  • dysfagia może prowadzić do zadławienia, zachłystowego zapalenia płuc, niedożywienia i odwodnienia
  • u osób z demencją i dysfagią należy preferować żywienie doustne niż żywienie dojelitowe
  • ta grupa pacjentów jest narażona na wysokie ryzyko aspiracji
  • żywienie doustne z wysokim ryzykiem zachłystu
  • aspiracja nazywa się „karmieniem ryzyka”
  • potrzebna jest skuteczna praca multidyscyplinarna, wsparcie w jedzeniu i piciu, pielęgnacja jamy ustnej i zarządzanie lekami
Alghadir AH et al (2017) wpływ postawy na połykanie. African Health Sciences; 17: 1, 133-137.

Chaudhury H, Cooke H (2014) Design matters in dementia care: the role of the physical environment in dementia care settings. W: Downs m, Bowers B (eds) Excellence in Dementia Care: Research into Practice. Maidenhead: Open University Press.
Dementia UK (2016) Porady dotyczące jedzenia i picia z demencją.
Durgude Y, Cocks N (2011) British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) ostry model opieki, aby kierować decyzjami dotyczącymi jedzenia i picia u słabych osób starszych z demencją i dysfagią. Geriatria; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) Can we use influencing factors to predict aspiration pneumonia in the United Kingdom? Multidyscyplinarna Medycyna Oddechowa; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) wpływ wieku, płci, objętości bolusa i badania na czas trwania bezdechu połykania i relacje fazy połykania/oddychania u zdrowych osób dorosłych. Dysfagia; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) błędy w podawaniu leku u pacjentów z dysfagią w leczeniu wtórnym: wieloośrodkowe badanie obserwacyjne. Journal of Advanced Nursing; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE et al (2002) Predictors of aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysfagia; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) badanie epidemiologiczne dotyczące starzenia się i dysfagii w populacji hospitalizowanej w ostrej opiece: 2000-2007. Gerontologia; 55: 6, 714-718.
Morris je et al (2018) Pilot karty w celu poprawy zarządzania lekami i pielęgnacji jamy ustnej dla mieszkańców z dysfagią w domach opieki. Geriatria; 3: 4, 78.
National Institute for Health and Care Excellence (2016) zdrowie jamy ustnej dla dorosłych w domach opieki.
Palecek EJ et al (2010) Comfort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making regarding regarding disability for persons with advanced dementia. Journal of the American Geriatrics Society; 58: 3, 580-584.
badanie Stowarzyszenia Pacjentów (2015) dotyczące opieki medycznej nad mieszkańcami z dysfagią w domach opieki.
Razak PA et al (2014) geriatryczne zdrowie jamy ustnej: artykuł przeglądowy. Journal of International Oral Health; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia N et al (2015) zrozumienie dysfagii w demencji: teraźniejszość i przyszłość. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports; 3: 1, 86-97.
Rosenblum R Jr (2010) higiena jamy ustnej może zmniejszyć częstość występowania i śmierć w wyniku zapalenia płuc i infekcji dróg oddechowych. Journal of the American Dental Association; 141: 9, 1117-1118.
Royal College Of Physicians (2010) Oral Feeding trudności i dylematy: Poradnik praktycznej opieki, szczególnie pod koniec życia.
Royal Pharmaceutical Society (2011) problemy farmaceutyczne podczas kruszenia, otwierania lub dzielenia doustnych postaci dawkowania.
Sampson EL et al (2009) dokarmianie przez rurkę dojelitową osób starszych z zaawansowaną demencją. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) PEG placement in patients with dementia: a contentious ethical and clinical dilemma? . Gastrointestinal Endoscopy; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) wdrażanie pielęgnacji jamy ustnej w celu zmniejszenia aspiracyjnego zapalenia płuc wśród pacjentów z dysfagią w Warunkach południowoafrykańskich. South African Journal of Communication Disorders; 63: 1.
dysfagia: geriatryczny olbrzym? Recenzje medyczne i kliniczne; 2: 1, 5.
Willumsen T et al (2012)są bariery dla dobrej higieny jamy ustnej w domach opieki wśród pielęgniarek lub pacjentów? Gerodontologia; 29: 2, e748-e755.

Share

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.