disfagia em acidente vascular cerebral: uma nova solução

Abstract

disfagia é extremamente comum após acidente vascular cerebral, afectando 13% -94% dos doentes com acidente vascular cerebral agudo. Está associado a complicações respiratórias, aumento do risco de pneumonia por aspiração, compromisso nutricional e desidratação, e diminui a qualidade de vida. Enquanto muitos sobreviventes de acidente vascular cerebral experimentam um rápido retorno à função normal deglutição, isso nem sempre acontece. O tratamento atual da disfagia na Austrália se concentra na prevenção da aspiração através de modificações de dieta e fluidos, manobras compensatórias e mudanças posicionais, e exercícios para reabilitar músculos paréticos. Este artigo discute uma nova modalidade de tratamento adjuvante, estimulação elétrica neuromuscular (NMES), e analisa a literatura disponível sobre a sua eficácia como terapia para disfagia, com ênfase particular no seu uso como tratamento para disfagia em acidente vascular cerebral. Há uma boa base teórica para apoiar o uso de NMES como terapia adjuvante na disfagia e parece haver uma grande necessidade de mais estudos bem projetados para determinar com precisão a segurança e eficácia desta técnica.

1. Introdução

disfagia (dificuldade em comer e engolir) é extremamente comum após um acidente vascular cerebral, afectando 13% -94% dos doentes com acidente vascular cerebral agudo, com incidência relacionada com o tamanho e localização da lesão . A disfagia tem sido associada a maiores taxas de complicações respiratórias e aumento do risco de pneumonia por aspiração , desidratação e compromisso nutricional . É também uma ocorrência socialmente penalizadora com um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes. Embora haja um rápido retorno à função normal para muitos sobreviventes de acidente vascular cerebral, este nem sempre é o caso. Mann et al. mais de metade de um grupo de sobreviventes de acidente vascular cerebral admitidos no hospital com disfagia continuou a demonstrar sinais de incapacidade deglutição na videofluoroscopia quando foram seguidos aos 6 meses após o acidente vascular cerebral . Disfagia tem sido associada com piores resultados em acidente vascular cerebral e o aumento da probabilidade de colocação residencial e aumenta significativamente o tempo de vida útil estimado dos custos entre us $12,031 e $73,542 na Austrália, sobreviventes de um avc.

o tratamento atual para a disfagia na Austrália envolve prevenção de aspiração sob a forma de dieta e modificações de fluidos, manobras compensatórias e mudanças posicionais, e exercícios de reabilitação. Este artigo discute uma nova modalidade de tratamento, a estimulação elétrica neuromuscular (NMES), e analisa a literatura disponível sobre a sua eficácia como uma terapia para disfagia com uma ênfase particular no seu uso como uma terapia para disfagia após acidente vascular cerebral.

2. O que é a estimulação elétrica Neuromuscular (NMES)?A estimulação elétrica Neuromuscular tem sido utilizada por terapeutas físicos por várias décadas . Ele permite o bypass do circuito central ferido para ativar o tecido neural e contrair músculos para fornecer função para o que, de outra forma, é um membro ou estrutura não funcional . NMES envolve a passagem de uma pequena corrente elétrica transcutânea através de eletrodos para estimular a junção neuromuscular e criar uma contração muscular. É apenas uma técnica terapêutica viável para músculos com um suprimento nervoso intacto, mas tem sido usado com sucesso em grandes músculos esqueléticos em muitas etiologias, incluindo acidente vascular cerebral . NMES para disfagia envolve a aplicação de eletrodos nos músculos da cabeça e pescoço, e estimular os músculos que são enfraquecidos ou hemiparéticos usando pulsos de eletricidade. Isto é geralmente combinado com o sujeito engolindo alimentos ou fluidos que são pré-determinados para representar a consistência mais apropriada que a pessoa pode tolerar sem aspiração. Foi relatado que o NMES foi usado para tratar paralisia , síndrome Operuscular de Bell , Esclerose Múltipla , câncer de cabeça e pescoço e distúrbios da voz , bem como acidente vascular cerebral.

3. Revendo a literatura sobre NMES como um tratamento na terapia da disfagia

a revisão seguinte foi baseada em uma pesquisa assistida por computador usando a Medline base de dados. Para identificar os artigos relevantes publicados entre 2001 e 2010, foi utilizada a estratégia de pesquisa. Apenas artigos publicados em inglês e descrevendo intervenções com adultos foram incluídos. Esta pesquisa identificou dezoito artigos sobre NMES publicados entre 2001 e 2009. Destes, cinco foram relacionadas a disfagia como uma consequência de um acidente vascular cerebral sozinho , de oito a disfagia, referentes a outras aetiologies, incluindo misto aetiologies , três examinou o efeito da EENM sobre o mecanismo de deglutição em indivíduos normais , e dois estavam relacionados com EENM, mas na forma de uma meta-análise e uma pesquisa com os usuários .

4. EENM e VitalStim em Disfagia Terapia

Enquanto a estimulação do músculo unidades utilizadas por fisioterapeutas ter sido utilizada em alguns estudos de dysphagic pacientes , um dispositivo comercial, o VitalStim unidade, que foi aprovado pela FDA em 2001, especificamente para disfagia reabilitação tem destaque na maioria dos estudos na literatura. Os fabricantes da unidade VitalStim afirmam que com base em seus dados de submissão da FDA, 97,8% – 100% dos pacientes tratados terão melhora . Pesquisas publicadas em 2001 relataram que VitalStim foi superior à estimulação térmica-táctil no tratamento de um grupo de 99 pacientes com acidente vascular cerebral agudo, no entanto, este estudo tem sido amplamente criticado por falhas metodológicas. Apesar destas críticas, VitalStim tem sido utilizado por vários milhares de usuários certificados nos EUA sem relatos de efeitos adversos e com relatos anedóticos de sucesso significativo no tratamento.

mais de 9 000 médicos nos EUA foram treinados na utilização da unidade VitalStim . Em 2007, foram publicados os resultados de uma pesquisa sobre o uso de NMES para disfagia nos EUA . Os inquiridos do estudo referiram que o acidente vascular cerebral foi a causa de disfagia mais frequentemente tratada; os resultados foram geralmente positivos e não ocorreram complicações relacionadas com o tratamento após o tratamento com NMES. Os doentes foram tratados em 3-5 sessões por semana, geralmente durante uma hora e relataram satisfação acima da média com os resultados do tratamento. Os inquiridos que não estavam a utilizar o NMES referiram que estavam interessados na técnica, mas procuraram obter dados publicados sobre os resultados e a segurança.

5. Dados de eficácia para NMES para a disfagia 2001-2007

o desenvolvedor da unidade VitalStim publicou dados que examinaram a aplicação de NMES num grupo de 63 doentes com acidente vascular cerebral e compararam estes dados com 36 doentes com acidente vascular cerebral tratados com estimulação táctil térmica. O estudo relataram significativamente maior melhoria no EENM grupo, mas tem sido amplamente criticado por suas muitas falhas metodológicas, incluindo o uso de um nonstandardised escala de classificação, a utilização de cricopharyngeal dilatação para alguns pacientes do grupo intervenção, e o uso de uma técnica da terapia (térmica estimulação tátil) que não tenha sido demonstrado como eficaz .

em 2002, Leelamanit et al. publicou um estudo que analisa a utilização de NMES em 23 doentes com disfagia com uma duração superior a 2 meses. Todos os participantes tiveram disfagia secundária a elevação laríngea reduzida e foram tratados com NMES por até 4 horas diárias. Os autores relataram que 20 de 23 apresentaram melhoria após um curto período de” estimulação elétrica sincronizada ” com o objetivo de melhorar a excursão hiolaríngea. A duração do tratamento variou entre 2 dias e 30 dias, com 6 dos 20 doentes que demonstraram melhoria inicial necessitando de tratamento subsequente devido a recidiva .

um estudo que comparou o VitalStim com as técnicas de terapia” tradicional ” deglutição em 2006 relatou 22 indivíduos com disfagia de etiologias mistas (incluindo acidente vascular cerebral e cancro da cabeça e pescoço). Os participantes (𝑛=11) receberam VitalStim e seus resultados foram comparados a 11 indivíduos que receberam exercícios oromotores, técnicas de compensação e estimulação térmica-táctil. Os indivíduos em ambos os grupos demonstraram Alteração: alguns melhoraram e alguns demonstraram resultados piores, embora 9 de 11 indivíduos no grupo VitalStim e 10 de 11 indivíduos no grupo controle foram capazes de melhorar suas consistências de dieta após a intervenção. Este estudo revelou várias deficiências metodológicas, incluindo a variabilidade do número e tipo de sessões de tratamento fornecidas aos indivíduos dos diferentes grupos, a diferença no tempo pós-acidente vascular cerebral entre o início do tratamento e as pequenas dimensões da amostra . Ludlow e colegas examinaram 11 participantes com disfagia crônica de longa data. Eles estavam interessados no efeito de NMES na posição óssea hióide com (1) sem estimulação, (2) estimulação de baixo nível sensorial, e (3) estimulação de nível motor máxima tolerada quando os participantes eram (a) deglutição e (b) “em repouso”. Eles relataram que a depressão óssea hióide ocorreu com estimulação na condição “em repouso” em 9 dos 11 indivíduos e hipotetizaram que este movimento descendente do hióide resultaria em aumento da incidência de penetração e aspiração. Eles relataram que nenhuma mudança de grupo na aspiração foi observada, de fato, os participantes que tiveram o maior movimento hióide descendente com estimulação em repouso tiveram a maior melhoria durante a deglutição com o mesmo grau de estimulação. A equipe de pesquisa também observou melhorias na proteção das vias aéreas para o grupo quando eles receberam baixos níveis sensoriais de estimulação .

uma análise retrospectiva de 18 doentes de etiologias mistas tratados com NMES relatou que 50% dos doentes apresentaram melhoria na sua pontuação global de disfagia (0, 𝑃<.05); embora nenhum dos doentes com disfagia grave tenha sido capaz de interromper a hemorragia entérica . Os autores observaram que os ganhos mais significativos foram feitos por pacientes que foram capazes de consumir pequenas quantidades de alimentos oralmente antes do tratamento (𝑛=7). Após a terapêutica, 6 destes 7 doentes foram capazes de descontinuar a alimentação com bisnaga e dois deles recuperaram a função “normal” deglutição . Os autores afirmaram que a NMES “é claramente uma melhoria significativa em relação à terapêutica existente no tratamento da disfagia. Os pacientes geralmente são muito positivos em relação aos seus resultados”, Página 43. É interessante que os ganhos mais significativos no estudo ocorreram para os participantes que foram capazes de tomar pequenas quantidades de ingestão oral com segurança; presumivelmente estes pacientes tinham um padrão básico de andorinha estabelecido que poderia ser melhorado com a terapia VitalStim. Deve-se notar que o descondicionamento da redução do uso muscular pode ocorrer na disfagia, com pacientes que são alimentados não oralmente sendo especialmente suscetível a este fenômeno e relatando maior esforço percebido na alimentação; isso é particularmente verdade para os pacientes mais velhos com menor reserva funcional . O fenômeno pode ser resumido como”usá-lo ou perdê-lo”.

Carnaby-Mann and Crary publicou resultados de tratamento de seis indivíduos com disfagia crónica (que variaram entre 6 meses e 15 anos) tratados com sessões diárias de NMES até ao pescoço anterior em estado experimental controlado . Um paciente retirou-se do estudo. Os cinco doentes que completaram o estudo sentiram uma melhoria significativa na sua capacidade de deglutição. Quatro dos cinco demonstraram melhoria clinicamente significativa na sua capacidade. O doente restante demonstrou melhoria na pontuação, mas não avançou no consumo dietético a ponto de cumprir a priori os critérios para uma alteração clinicamente significativa. Quatro dos cinco doentes que completaram o protocolo estavam disponíveis para acompanhamento aos 6 meses após o tratamento: os benefícios clínicos foram mantidos nestes doentes.

In 2007 a meta-analysis of available research into NMES was published . Este observou que, embora a maioria dos estudos publicados relataram resultados positivos, muitos continha falhas de projeto e ameaças à validade externa, incluindo a falta de medidas objetivas de engolir a melhoria e a falta de estudos controlados. Um total de sete estudos foram incluídos na meta-análise, com um total de 255 doentes com disfagia de etiologias múltiplas (acidente vascular cerebral, cancro, traumatismo craniano e insuficiência respiratória) e com idade e sexo mistos. Um estudo teve um intervalo de confiança de 95% que incluiu um tamanho de efeito de 0, consistente com nenhum efeito sendo demonstrado, enquanto outro teve um tamanho de efeito próximo de null. Os restantes ensaios mostraram tamanhos de efeito acima de 0, 4. Os resultados agrupados para os sete estudos indicaram uma dimensão significativa do efeito resumido, enquanto a análise da alteração na classificação da disfagia nos sete estudos indicou uma melhoria média de 20% no desempenho da deglutição após o tratamento.

6. Efeitos das NMES no mecanismo Normal de deglutição

Suiter et al. relatou o efeito do NMES em oito indivíduos adultos jovens (média de 27 anos para os homens e 25 anos para as mulheres) com função normal de deglutição que receberam dez sessões de tratamento de 1 hora com o dispositivo VitalStim. Este estudo não encontrou uma alteração global significativa na actividade muscular mioelétrica após o tratamento, embora um indivíduo tenha demonstrado uma grande diminuição e um grande aumento na actividade muscular após NMES. Os autores comentaram que havia uma necessidade de determinar a intensidade ideal do tratamento NMES, uma vez que intensidades mais elevadas podem ser mais eficazes em provocar contrações musculares. Eles também notaram que seu protocolo não envolvia indivíduos ativamente engolindo que eles concederam pode ter explicado a falta de mudança na atividade mioeletrônica .Indivíduos jovens normais com e sem estimulação eléctrica (com níveis máximos tolerados de estimulação) foram examinados em videofluoroscopia . Estes indivíduos normais mostraram depressão hiolaríngea significativa com estimulação em repouso, com elevação hiolaríngea reduzida durante a deglutição de um bólus de 5 ml. As andorinhas que ocorreram com estimulação foram consideradas “menos seguras” do que as andorinhas sem estimulação. Os autores advertiram que como a estimulação reduziu a excursão hiolaríngea em voluntários normais, o NMES reduziria a elevação da terapia disfagia . Diferenças no movimento ósseo hióide entre indivíduos mais jovens e mais velhos sem disfagia têm sido relatadas na literatura, com o hióide elevando-se mais lentamente e permanecendo maximalmente elevado por uma duração mais curta em indivíduos mais velhos; no entanto, o hióide é notado a elevar-se mais, particularmente para pequenas dimensões em bólus .

7. Críticas Sobre o Uso da EENM em Disfagia Terapia

Logemann (2007) criticou VitalStim como ele deu alguns médicos uma “saída fácil” a partir do entendimento subjacente de um paciente engolir fisiologia e afirmou que levou a um grande potencial de mercado “… para desesperada pacientes dispostos a tentar qualquer coisa”, página 11, e chamou para muito mais investigação para determinar se a EENM tem um papel a desempenhar na gestão dos distúrbios da deglutição orofaríngea .

The New Zealand Speech-Language Therapists ‘ Association published a position paper in 2007 that reviewed the literature on neuromuscular electrical stimulation published up to 2007. Em sua conclusão, o documento afirma que “há evidências preliminares de que a aplicação de estimulação elétrica neuromuscular na reabilitação deglutição pode, em última análise, apresentar como uma abordagem viável para a deficiência deglutição sob alguma condição limitada, no entanto, esta informação ainda não é confirmada. Com base na literatura publicada e as diretrizes éticas que regem a prática clínica, é, portanto, a posição da Nova Zelândia, da Fala, Terapeutas da Associação que a aplicação desta modalidade de tratamento em engolir a reabilitação não pode ser suportada por evidências empíricas, tem o sub-avaliado o potencial de causar danos e não atende as expectativas para a prática baseada em evidências. A aplicação desta técnica na população de pacientes é considerada prematura e, portanto, não deve ser utilizada no tratamento de distúrbios da deglutição até que haja mais evidências disponíveis” .

fonoaudiologia Austrália produziu uma declaração de posição em 2008, com base na literatura publicada para 2007, que afirmou que “A literatura atual não tratar de forma adequada os benefícios do procedimento, nem os seus potenciais danos ou efeitos de longo prazo”, página 3 . Um artigo de revisão que discute a investigação NMES publicado até 2007 concluiu que os estudos forneceram resultados promissores, no entanto, existe a necessidade de ensaios controlados de maior qualidade para fornecer provas da eficácia das NMES . Desde que as associações produziram esses documentos, vários novos estudos foram publicados; estes são revistos a seguir.

8. Pesquisas publicadas desde 2007 sobre o uso de NMES para aliviar a disfagia resultante de acidente vascular cerebral

vários centros europeus estiveram envolvidos na realização de um ensaio randomizado de 25 pacientes com disfagia que persistiram por mais de 3 meses após um acidente vascular cerebral Bülow et al. 2008 . Doze doentes receberam NMES durante uma hora diária, 5 dias por semana, durante 3 semanas. Treze pacientes foram submetidos a técnicas tradicionais de terapia deglutição de modificações dietéticas, técnicas posicionais ou exercícios para melhorar a função deglutição. Ambos os grupos demonstraram melhoria pós-tratamento, levando os autores a concluir que” o tratamento deglutição irá melhorar a consciência de como comer e beber”, página 308. Os autores observaram que os sujeitos’ sentimentos subjetivos de melhoria não se correlacionava com o objectivo de medidas tomadas no videofluoroscopy, relatando que dois indivíduos que receberam o EENM necessário tratamento para a pneumonia por aspiração depois de sentir que suas dificuldades de deglutição tinha resolvido e retomar a alimentação normal e a ingestão de líquidos.

na Tailândia foi notificado um único estudo controlado por cego em doentes com acidente vascular cerebral com disfagia que persistia durante mais de duas semanas, com 28 doentes aleatorizados para receber NMES (𝑛=15) ou tratamento de de deglutição de reabilitação (𝑛=13). Vinte e três doentes completaram o protocolo e 21/23 doentes demonstraram alguma melhoria desde a pré – terapêutica até à pós-terapêutica. Os doentes aleatorizados para receber NMES tiveram uma incidência significativa (𝑃<.001) aumento das suas pontuações na escala funcional de ingestão Oral (FOIS), uma escala ordinal de 7 pontos que reflecte a capacidade do doente de tolerar dieta e fluidos em segurança . A duração média após o acidente vascular cerebral foi de 23, 18 (±6, 68 dias) e 24, 09 (±6, 61 dias) nos grupos de reabilitação versus nmes. Embora se possa argumentar que a recuperação espontânea pode ser responsável pelas alterações observadas neste estudo, a maioria dos doentes que recuperam a função deglutição rapidamente após o acidente vascular cerebral tendem a ter esta ocorrência nas primeiras duas semanas .

Lim et al. (2009) relatado em 28 doentes com acidente vascular cerebral coreanos aleatorizados para receber NMES mais estimulação térmica-táctil (𝑛=16) versus estimulação térmica-táctil (TTS) isoladamente (𝑛=12). Seis dos 12 doentes do grupo NMES alimentados com bisnaga conseguiram progredir para a alimentação oral, em comparação com 1 de 7 no grupo TTS. Outros parâmetros de deglutição (tempo de trânsito faríngeo, pontuações de penetração e aspiração) e as classificações de satisfação do paciente mostraram maior melhoria na condição NMES mais TTS em comparação com TTS isoladamente. Infelizmente, os autores não forneceram acompanhamento de seus sujeitos, então não se sabe se os ganhos de tratamento foram mantidos .

Park et al. (2009) realizou um estudo sobre a actividade muscular que examinou o efeito da estimulação em combinação com um exercício de reabilitação deglutição durante um período de duas semanas de NMES com intensidade definida imediatamente acima do limiar sensorial. Eles encontraram um aumento na amplitude de pico de sEMG imediatamente após o tratamento em seis de oito indivíduos, mas as respostas não foram estatisticamente significantes. Também relataram aumento da elevação do osso hióide após a terapêutica com NMES. Tanto para a amplitude máxima como para o movimento hióide, os indivíduos voltaram aos níveis basais duas semanas após o tratamento. Seu estudo foi realizado em voluntários jovens e saudáveis e os autores admitem a dificuldade em extrapolar seus achados para indivíduos disfágicos .

Gallas et al. (2009) recrutou 11 doentes com disfagia crónica como resultado de acidente vascular cerebral (Hemisférico (𝑛=7) ou brainstem (𝑛=4)) e tratou-os com estimulação eléctrica durante 1 hora por dia durante 5 dias. Relataram melhoria na função global de deglutição e diminuição das consequências nutricionais e respiratórias (𝑃<.01). Quando avaliado utilizando estimulação magnética transcraniana, a excitabilidade cortical motora e o mapeamento cortical não mostraram alteração após a estimulação eléctrica . Isto é semelhante aos achados que examinam o impacto do NMES na função da mão em pacientes com acidente vascular cerebral. Este estudo concluiu que o NMES realizado de forma intensiva (3-6 horas/dia durante 10 dias durante um período de 3 semanas) produziu melhorias significativas nas actividades funcionais, mas não resultou numa Alteração do número de voxels em qualquer área neuroanatómica. Kimberley et al. observou-se também que a NMES demonstrou a maior quantidade de alteração em indivíduos com compromisso ligeiro a moderado . Isto pode indicar que o NMES tem o maior efeito sobre os músculos que têm algum movimento volitivo, onde uma resposta pode ser modelada em esforços de terapia intensiva focada.

9. Future Directions

There is a great interest in Nmes in Australia and there are currently a handful Australian Speech Pathologists who have suffered VitalStim certification. Alguns destes terapeutas estão a oferecer tratamento NMES a doentes adultos e Pediátricos. Seu uso é atualmente bastante limitado, no entanto, com terapeutas limitados a usá-lo em um contexto de pesquisa pela Declaração de Posição da Speech Pathology Australia.

muitos dos estudos que foram publicados em NMES tiveram pequenos números e continham falhas metodológicas, foram realizados em indivíduos com função de andorinha normal, ou participantes foram de uma idade muito mais jovem do que as populações que experimentam a maior prevalência de disfagia. Críticas aos estudos disponíveis têm observado que há viés do investigador, falta de aplicação sistemática de técnicas, falta de cegueira, e muitos dos sistemas de pontuação que foram utilizados como medidas de resultado não têm validade e objetividade. Há também a questão da recidiva: muitos estudos não incluíram um período de seguimento que se debruça sobre a possibilidade de os doentes sofrerem perda de função após a interrupção da terapêutica com NMES. No entanto, apesar destas falhas, NMES parece ter alguma promessa no tratamento da disfagia neurogênica. Logemann sugeriu que na corrida para abraçar uma nova técnica de tratamento, estudos de avaliação científica adequada tinham sido ignorados. Ela comentou que, para que uma nova técnica seja introduzida, deve haver uma forte motivação neurofisiológica subjacente para a sua aplicação a uma etiologia, seguida de pequenos estudos de grupo para definir a eficácia do procedimento em uma população homogênea. Deve então passar-se para estudos de vários grupos maiores com diagnósticos diferentes e, finalmente, devem ser realizados ensaios clínicos randomizados .

existe uma boa base teórica para apoiar o uso de NMES como terapia adjuvante na disfagia. Os presentes dados, sobre a qual as diretrizes atuais são baseados, tem muitas falhas, e parece ser uma grande necessidade de mais estudos bem desenhados para determinar, com precisão, a segurança e a eficácia desta técnica, as populações nas quais é mais eficaz e a mais eficaz o regime de tratamento necessário para produzir e manter os resultados. Pode ser que tenha chegado o momento de reexaminar se a NMES é um adjuvante útil das terapêuticas atuais de disfagia, particularmente nos doentes com compromisso ligeiro a moderado cujas dificuldades deglutição duraram mais do que as duas primeiras semanas pós-insulto agudo. Isto poderia assumir a forma de um RCT se vários centros de AVC estivessem preparados para contribuir com dados em um estudo colaborativo. O estabelecimento de redes colaborativas de acidentes vasculares cerebrais na Austrália abre caminho para isso. Está na hora de os clínicos com interesse em utilizar NMES para a terapia da disfagia se reunirem para discutir um estudo de pesquisa multicêntrico.

conflito de interesses

os autores declaram que não têm conflito de interesses que possa surgir deste manuscrito.

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