Distonia tremor: Definição, espectro clínico, a fisiopatologia e o tratamento Sarma N, Pandey S – Ann Mov Disord

ARTIGOS de REVISÃO

Ano : 2018 | Volume : 1 | Edição : 1 | Página : 2-7

Distonia tremor: Definição, espectro clínico, a fisiopatologia e o tratamento
Neelav Sarma, Sanjay Pandey
Departamento de Neurologia, Govind Ballabh Calça Instituto de pós-Graduação em Educação Médica e Pesquisa, em Nova Deli, Índia

Data de Publicação da Web 24-Dez-2018

Endereço para Correspondência:
Prof. Sanjay Pandey
Departamento de Neurologia, Bloco Acadêmicos, Sala de Nenhuma. 507, Govind Ballabh Calça Instituto de pós-Graduação em Educação Médica e Pesquisa, em Nova Delhi 110002
Índia

Fonte de Apoio: Nenhuma Conflito de Interesse: Nenhum

DOI: 10.4103/AOMD.AOMD_6_18

Resumo

Tremor é agora considerado uma importante característica fenotípica de distonia. Tremor na distonia é de dois tipos: tremor distónico, onde ocorre tremor no mesmo local que envolve distonia, e tremor associado a distonia, onde ocorre tremor num local diferente do que envolve a região distónica. Um paciente pode ter ambas as condições juntas, e diferentes síndromes são separadas por razões clínicas. O objetivo desta revisão foi discutir a definição, espectro clínico, fisiopatologia e tratamento do tremor distônico.Keywords: distonia, scans without evidence of dopaminérgica deficit, tremor

How to cite this article:
Sarma N, Pandey S. Tremor distónico: definição, espectro clínico, fisiopatologia e tratamento. Ann Mov Disord 2018;1:2-7

Introdução

2013 consenso atualização definiu a distonia como “um distúrbio de movimento caracterizado por sustentado ou intermitente contrações musculares causando anormal, muitas vezes repetitivos, movimentos, posturas, ou ambos.”Movimentos distônicos foram descritos como sendo padronizados, torcidos e tremulosos. Distonia foi classificada de acordo com dois eixos principais: o eixo 1 inclui características clínicas, enquanto o eixo 2 consiste em etiologia. Além de descrever movimentos distônicos para ter um componente tremuloso, eles também descreveram tremores distônicos também tem sido descrito como um movimento oscilatório, rítmico, embora muitas vezes inconstante, padronizado produzido por contrações de músculos distônicos. No entanto, não foi delineado se o tremor que acompanha a distonia é uma extensão da apresentação fenotípica ou se é uma entidade separada em si mesma.
a declaração de consenso de 2017 sobre tremor define tremor como ” um movimento involuntário, rítmico e oscilatório de uma parte do corpo.”Semelhante à distonia, esta declaração de consenso classificou o tremor em dois eixos principais: o eixo 1 inclui características clínicas, enquanto o eixo 2 compreende etiologia. Tremor é classificado com base nas condições de ativação como repouso ou ação. Este último inclui tremores posturais, cinéticos (simples e de intenção), específicos de tarefas e isométricos. Embora o tremor na distonia possa ser diferenciado do tremor essencial em isolamento clínico, a distonia pode estar presente em 12% -47% dos doentes com tremor essencial., A recente declaração de consenso pela Sociedade desordem do movimento definiu tremor essencial com postura distónica questionável como síndrome de tremor mais essencial. No entanto, também pode ser prudente definir também quando não chamar questionável uma postura distónica, porque até lá haverá sempre uma situação em que haverá dificuldade em distinguir tremores essenciais e síndromes de tremor distónico.

Classificação do Tremor em Distonia

de Acordo com a 2017 declaração de consenso pela Desordem do Movimento da Sociedade, distonia tremor síndromes são tremor síndromes combinação de tremor e distonia como principais sinais neurológicos. O Tremor na distonia é de dois tipos: tremor distónico, em que o tremor ocorre no mesmo local que envolve distonia, e tremor associado a distonia (TAD), em que o tremor ocorre num local diferente do que envolve a região distónica. Um paciente pode ter ambas as condições juntas, e diferentes síndromes são separadas por razões clínicas.

Epidemiologia

A prevalência de tremor em distonia tem sido descrito para situar-se entre 14% e 86.67% em vários estudos. Verificou-se que o Tremor é mais frequente em doentes com distonia de início tardio, em doentes com distonia cervical e em doentes com distonia segmental/multifocal. Verificou-se em estudos que até quatro quintos dos doentes com tremor com distonia têm distonia antes do tremor. O Tremor na distonia é predominantemente do tipo de Acção (geralmente postural ou cinético), e o tremor em repouso é considerado como o menos prevalente. No entanto, um estudo italiano recente descobriu que o tremor de descanso está presente em cerca de 32% dos doentes que têm tremor na distonia. Para fornecer uma perspectiva Indiana, examinamos 90 pacientes de distonia e encontramos tremor presente em cerca de 45,5% (41) pacientes. O Tremor foi mais prevalente na distonia multifocal e segmental, e a maioria dos doentes teve uma combinação de tremor distónico e tremor na distonia. O tremor de terra foi encontrado em 9 desses 41 doentes.

Características Clínicas

Tremor em distonia tende a ser grossa, irregular e assimétrica; a existência de uma componente irregular; e é geralmente unilateral. A manifestação fenotípica do tremor na distonia pode por vezes confundir os médicos com certas outras condições . Como mencionado anteriormente, distonia em tremor essencial é um fenômeno bastante comum e um médico pode confundir isso com TAD. O tremor essencial é geralmente bilateral e simétrico. Características do tremor na distonia, tais como Truque sensorial, fenômeno de ponto nulo, qualidade direcional, e irregularidade são úteis para diferenciá-lo do tremor essencial. O tremor na cabeça no tremor essencial pode ser distinguido do tremor na distonia observando a persistência do tremor na posição de descida, que é mais provável de ocorrer neste último. O tremor de voz na distonia pode ser distinguido do tremor essencial pelo seu desaparecimento durante o canto e a fala emocional.

Figura 1: Diagnóstico diferencial de tremor distónico e tremor associados a distonia. SWEDD = Scan sem evidência de défice dopaminérgico
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distonia myoclonus é uma condição consistindo de distonia na forma de distonia cervical e Cãibra do escritor, juntamente com mioclonus envolvendo o tronco e braço. Os pacientes com estas condições podem desenvolver pequenas sacudidelas mioclônicas enquanto escrevem, tornando-se assim semelhante ao tad ou tremores distônicos. Embora esta condição seja sensível ao álcool, às vezes pode ser difícil distinguir entre os dois. A eletromiografia de superfície revela explosões mais longas no TAD quando comparado com distonia mioclonia.
Os doentes com doença de Parkinson que têm distonia focal juntamente com tremor de descanso podem ser confundidos clinicamente com aqueles que têm tremor na distonia. Além disso, a lentidão causada pela distonia pode imitar a bradiquinesia da doença de Parkinson. Como mencionado anteriormente, o tremor na distonia é mais proeminente durante a acção, enquanto que o tremor da doença de Parkinson está predominantemente em repouso. Ressurgência do tremor é encontrada particularmente na doença de Parkinson; no entanto, o mesmo também pode ser encontrado raramente no tremor na distonia. O tremor na cabeça isolado sugere mais tremor na distonia, enquanto que a presença de tremor nos lábios e maxilares sugere doença de Parkinson. Os doentes com doença de Parkinson têm micrografia, enquanto que os doentes com tremor na distonia têm macrografia. Outros fatores associados de tremor na distonia, como ponto nulo e Truque sensorial, estão ausentes em pacientes com doença de Parkinson.Um certo grupo de doentes pode apresentar tremor assimétrico do braço em repouso, oscilação do braço deficiente e hipomimia facial ou tremor da mandíbula, mas sem evidência de bradiquinesia. Eles podem ser inicialmente mal diagnosticados como Casos da doença de Parkinson; no entanto, os exames de tomografia computadorizada por emissão de dopamina por único fotão (DaT-SPECT) são normais nestes pacientes e tal estado é descrito como Sueco (exames sem evidência de déficit dopaminérgico). Os doentes rotulados como suecos não devem ser sempre considerados os mesmos que os doentes com tremor na distonia. Um estudo retrospectivo recente reavaliou as varreduras de SPECT de 10 pacientes que foram anteriormente rotulados como SWEDDs e descobriu que 9 de 10 varreduras estavam fora dos limites normais. O diagnóstico de Rutabagas deve, portanto, ser feito após uma avaliação clínica e imagiológica completa.

Fisiopatologia

A patogênese da distonia tremor tem sido implicada a ocorrer como resultado de uma perda da inibição na corticais, subcorticais e espinais níveis, semelhante ao de distonia. Esta perda de inibição resulta num desequilíbrio nas vias directa e indirecta nos gânglios basais, levando a uma produção estimulatória excessiva. O cerebelo também foi colocado em hipótese de desempenhar um papel na patogênese do tremor na distonia. Foi colocada a hipótese de que o cerebelo pode ter influência na excitabilidade cortical e funções somatossensoriais. Defazio et al. propuseram uma disfunção na explosão dos neurónios cerebelares para serem responsáveis por doentes com tremor na distonia. O envolvimento do circuito cerebelar foi demonstrado eletrofisiologicamente usando reflexo blink. Um estudo conduziu a curva de recuperação do reflexo blink em doentes de distonia cervical com e sem tremor. Os doentes de distonia cervical com tremor mostraram um número reduzido de respostas condicionadas no paradigma de condicionamento clássico da eyeblink, que foi mediado pelo cerebelo. Isto sugere que a disfunção cerebelar pode determinar a presença de tremor na distonia. Com base em observações em pacientes, o tálamo também é considerado um importante centro no tremor na distonia. O cerebello-ponto-tálamo via cortico-striato-ponto-tálamo loop disfunção também foram encontrados para causar tremor na distonia, provavelmente aumentando o tálamo unidade. Em doentes com disfonia espasmódica com e sem tremor de voz distónico, foi realizado um estudo que incluiu imagiologia por ressonância magnética funcional (MRI), morfometria de voxel e imagiologia ponderada por difusão. Eles descobriram que pacientes de disfonia espasmódica com tremor de voz tinham anormalidades adicionais no giro frontal médio e no cerebelo quando comparados com pacientes de distonia espasmódica sem tremor de voz. Giro frontal Inferior e anormalidades putaminais eram comuns em ambos os grupos. Isto sugere que o tremor na distonia é um espectro alargado do mesmo processo de doença.
pode haver dificuldade em diferenciar o tremor na distonia da doença de Parkinson precoce que se apresenta com tremor e postura sem anomalias na RM. O DaT-SPECT ajuda-nos nesta situação, pois revela uma redução assimétrica da captação no estriato da doença de Parkinson e é normal em doentes de tremor na distonia., Há um certo grupo de pacientes, no entanto, como mencionado na seção “características clínicas” como SWEDDs, que apresentam tremor e redução do balanço do braço, mas têm scans DaT normais. No entanto, não é claro se os doentes suecos são os mesmos que o tremor na distonia. Um estudo de acompanhamento a longo prazo de 16 doentes de SWEDDs revelou exames DaT anormais em dois doentes após um intervalo de 5 anos. Isto pode sugerir que o termo “SWEDDs” contém um grupo heterogêneo de pacientes, dos quais alguns constituem a doença de Parkinson; se os outros pacientes são os mesmos que tremor na distonia é algo que precisa de avaliação adicional.Foi realizado um estudo de imagiologia transversal comparando doentes com tremor distónico com doentes com tremor essencial. Foi encontrado espessamento e aumento do volume de matéria cinzenta do córtex sensorimotor esquerdo em doentes com tremor distónico em comparação com os doentes com tremor essencial. Pode-se concluir que o tremor na distonia envolve múltiplos níveis de neuraxis, incluindo o córtex, subcortex e cerebelo.Para além da imagiologia estrutural, o tremor na distonia também apresenta diferenças electrofisiológicas, diferenciando-o do tremor essencial. Os estudos de reflexo de Blink mostraram anomalias na resposta R2 em doentes com tremor na distonia, quando comparados com doentes com tremor essencial. Verificou-se que os doentes com tremor na distonia tinham um limiar de discriminação temporal mais elevado e um limiar de movimento de discriminação temporal mais baixo quando comparados com os doentes com tremor essencial. Da mesma forma, verificou-se que os doentes com tremor na distonia tinham um limiar de discriminação Temporal somatosensorial anormal quando comparados com os doentes com tremor essencial.

Genética Formas de Tremor em Distonia

Certos genética formas de distonia foram encontrados para ter tremor como uma proeminente característica clínica. Foi descrito tremor distónico na cabeça em doentes com mutações DYT24 (ANO3) e DYT25 (GLNAL)., Certos doentes com mutações DYT24 podem ter tremor como única manifestação clínica. Um estudo genético recente realizado em doentes com distonia cervical detectou tremor em mutações THAP1, TOR1 e GLNAL. Também doentes com mutações TOR1 e GLNAL tiveram história familiar positiva de tremor com ausência de distonia nos membros da família. Isto pode sugerir uma hipótese de que o tremor e distonia fazem parte de um único espectro fenotípico de um processo patológico.

formas secundárias de Tremor na distonia

O Tremor na distonia foi descrito devido a várias etiologias. O registo de acidentes vasculares cerebrais de Lausanne descreveu três doentes com tremor distónico da mão após acidente vascular cerebral. Todos os três doentes tiveram enfarte talâmico. Também foi descrito tremor distónico após AVC estriatopalidal e talâmico. Tremor distónico cervical secundário também foi descrito num doente após encefalite japonesa. A ressonância do paciente revelou lesões talâmicas e pontinas. Há também um relatório de caso de desenvolvimento de Holmes tremor e distonia focal do membro superior direito após cirurgia de gamma knife do tálamo esquerdo para malformação arteriovenosa.

Tratamento

opções Terapêuticas disponíveis para o tremor em distonia incluem medicamentos, toxina botulínica, estimulação cerebral profunda (DBS), ressonância magnética-ultra-som focalizado guiado (MRgFUS), e outros procedimentos tais como a estimulação elétrica nervosa transcutânea. No entanto, não estão disponíveis ensaios aleatórios sobre a eficácia dos medicamentos, e o algoritmo para o tratamento é baseado em relatórios de casos e consenso de especialistas. Os medicamentos orais disponíveis para tratamento incluem trihexifenidil, clonazepam, propranolol e tetrabenazina. Um estudo de 25 doentes com tremor distónico tratados com fármacos encontrou resposta apenas em 40% dos doentes, com a melhor resposta demonstrada pelos anticolinérgicos seguidos pelo propranolol.
Tremor na distonia pode ter uma boa resposta à toxina botulínica, especialmente quando envolvendo a cabeça, mandíbula e cordas vocais. A toxina botulínica também foi considerada útil no tremor de escrita primária. Um estudo comparativo de doentes com distonia cervical encontrou uma melhor resposta com toxina botulínica nos doentes que também tinham tremor.A DBS é uma modalidade importante de tratamento no tremor na distonia, especialmente nos casos que não respondem a medidas conservadoras. Envolve estimulação elétrica de regiões específicas do cérebro através de eletrodos com um gerador de pulso colocado por via subcutânea. Os locais que foram testados para a estimulação elétrica incluem o núcleo ventrointermediato (Vim) do tálamo, globus pallidus internus (GPi) e zona incerta. Um estudo retrospectivo que avaliou o resultado da DBS em 10 doentes encontrou melhor controlo do tremor com estimulação da Vim, no entanto, com distonia ligeira persistente, enquanto que aqueles com estimulação da GPi tiveram melhoria marcada na distonia e em torno de 50% melhoria no tremor.,

MRgFUS é uma técnica ablativa nova e sem incisão utilizada com sucesso em doentes com tremor essencial. São também notificados resultados encorajadores da utilização desta técnica no tratamento de doentes com tremor distónico. Recentemente, Fasano et al. resultados publicados de um estudo com ocultação única, com a duração de 6 meses, que relata talamotomia unilateral (núcleo Vim do hemisfério dominante) com MRgFUS em seis doentes com tremor (três com tremor distónico e três com doença de Parkinson), para além do tremor essencial. Todos os doentes atingiram melhoria sustentada da pontuação do tremor contralateral.Apesar de não haver orientações claras para o tratamento do tremor na distonia, sugere-se que um doente com tremor no braço pode ser tratado pela primeira vez com agentes orais, enquanto que os doentes com maxilar, cabeça e tremor na medula vocal podem ser tratados com toxina botulínica. A falha de resposta com estas abordagens deve justificar uma consideração para o DBS. resume as modalidades terapêuticas do tremor na distonia.

Tabela 1: Tratamento do tremor em distonia
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Conclusão

Tremor em distonia é bastante prevalente condição e é, principalmente, classificados como se ela ocorre no mesmo site de distonia ou em outro lugar. Tende a ser mais comumente postural ou cinético e às vezes em repouso. Os médicos devem ser capazes de identificar esta entidade e separá-la de outras causas comuns de tremor, tais como tremor essencial e doença de Parkinson. Embora estejam disponíveis várias modalidades de tratamento, a resposta ainda está longe de ser satisfatória. É necessária mais investigação para uma melhor compreensão do processo fisiopatológico e para o desenvolvimento de modalidades de tratamento, que podem ser facilmente disponibilizadas a todos os doentes.
apoio financeiro e patrocínio
Zero.
conflitos de interesses
não existem conflitos de interesses.

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Figuras

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