Em Fundamental: redução do risco de aspiração em doentes com demência e disfagia

pessoas com demência e disfagia que estão em dieta oral estão em alto risco de aspiração. Seguindo cinco recomendações-chave pode aumentar a sua segurança e qualidade de vida

resumo

a capacidade de de deglutição não é apenas afectada pelo aumento da idade, mas também pela demência. As pessoas com demência avançada muitas vezes desenvolvem disfagia, resultando em consequências prejudiciais para a sua saúde e bem-estar. No entanto, recomenda-se que continuem a receber uma dieta oral, em vez de serem alimentados com alimentos entéricos, porque isso é melhor para a sua qualidade de vida. Este artigo discute os 5 Ms fundamentais-estas são recomendações-chave que podem ser usadas como um quadro para ajudar os profissionais de saúde que estão envolvidos no tratamento e cuidados de pessoas com demência e disfagia para ajudar seus pacientes a comer e beber, reduzindo o risco de aspiração.

citação: Hansjee D (2019) 5 em Fundamental: redução do risco de aspiração em doentes com demência e disfagia. Tempo De Enfermagem; 115: 4, 38-41.

Autor: Dharinee Hansjee é chefe da terapia da fala e da linguagem, Hospital Rainha Elizabeth, Lewisham e Greenwich Trust.

  • Este artigo foi double-blind peer reviewed
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Introdução

Como as pessoas de idade, os músculos envolvidos na deglutição, muitas vezes, se tornam mais fracos. Isto pode explicar por que as dificuldades deglutição são relativamente comuns em pessoas mais velhas (Rogus-Pulia et al, 2015). Alguns serão capazes de gerenciar certas texturas e consistências de alimentos e fluidos, enquanto outros vão sufocar com o que eles comem ou bebem. A disfagia (dificuldade em engolir) desenvolve-se frequentemente em pessoas com doenças a longo prazo, tais como demência. Alimentos, Bebidas e até mesmo saliva podem entrar no tracto brônquico, levando potencialmente a:

  • asfixia;
  • pneumonia por aspiração.

as consequências da disfagia na saúde de um indivíduo incluem::

  • Subnutrição;
  • Desidratação.

o número de pessoas idosas frágeis com disfagia, particularmente as pessoas com idade >80 anos, está a aumentar (Leder e Suiter, 2009). A consequência é um aumento das admissões hospitalares e uma maior procura no sistema de saúde.Este artigo aborda o papel da equipe multidisciplinar (MDT) em ajudar as pessoas com demência e disfagia a comer e beber, reduzindo o risco de aspiração. Isso envolve a implementação de cinco recomendações – as 5 Ms fundamentais-que eu desenvolvi para fornecer um quadro para profissionais de saúde que trabalham com pessoas que têm demência e disfagia.

Efeitos do envelhecimento e a demência

Com o aumento da idade, há alterações fisiológicas que afetam todos os aspectos da deglutição, incluindo:

  • Uma redução da propriocepção (percepção e consciência da posição e movimento do corpo);
  • Diminuição do tônus muscular e massa (peso do músculo) em ambos os lábios e a língua, o que reduz a capacidade de identificar a textura e viscosidade (Hiss et al., 2001);
  • Alterado a produção de saliva;
  • Altera as funções sensoriais de sabor e odor;
  • Incapacidade de se adaptar fisiológicas de estresse (por exemplo, infecção) devido a uma menor reserva funcional (Smithard, de 2016).

factores como a má saúde oral (Razak et al, 2014), dentes soltos e/ou dolorosos e dentaduras mal ajustadas podem contribuir para reduzir a ingestão oral em idosos.

o processo de alimentação e deglutição requer consciência cognitiva, reconhecimento visual de alimentos, resposta fisiológica, planejamento motor e execução, bem como respostas sensorimotoras padronizadas (Rogus-Pulia et al, 2015). Como as pessoas com demência experimentam apraxia e déficits na atenção, iniciação, orientação, reconhecimento, função executiva e tomada de decisão, comer e engolir é afetada. A caixa 1 destaca sinais de disfagia a serem observados em pessoas com demência.

caixa 1 sinais de disfagia para olhar para

Escolhendo a nutrição rota

tomada de Decisão

orientação Nacional recomenda que as pessoas que têm avançado de demência e disfagia continuar a comer e a beber, ao invés de receber não-alimentação por via oral de apoio, como esta é considerada a melhor para sua qualidade de vida (Royal College of Physicians, 2010). A alimentação com tubos entéricos – por exemplo, através de um tubo nasogástrico ou de um tubo endoscópico percutâneo (PEG) – destina-se a reduzir o risco de pneumonia por aspiração e de desnutrição e suas sequelas, que incluem fome e morte. No entanto, em 2009, uma revisão Cochrane destacou a ausência de dados que sugerem que a alimentação enteral é benéfica para pessoas com demência avançada (Sampson et al, 2009).

a evidência existente sobre nutrição não oral, que é baseada em estudos observacionais, sugere que não melhora a sobrevivência ou reduz o risco de aspiração. As pessoas que recebem nutrição não-oral ainda são susceptíveis de desenvolver infecções no peito devido ao posicionamento comprometido e altas dependências, tais como a necessidade de ajuda com a alimentação, bebida e Cuidados com a boca (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). Quando a alimentação com tubos de PEG pode ser indicada em pessoas com demência, é crucial fazer referência a orientações, adoptar uma abordagem multidisciplinar na selecção dos doentes e discutir a qualidade de vida (Sanders et al, 2004). Em pessoas com demência avançada, Palecek et al (2010) argumentaram a favor da “alimentação com conforto” através de alimentação manual cuidadosa como uma clara alternativa orientada para o objetivo de alimentação enteral.

decidir sobre a via nutricional deve também incluir a consideração dos riscos associados, tais como os riscos cirúrgicos associados à inserção de gastrostomia e o risco de infecção torácica (que pode levar à morte). O diagnóstico, a condição e as preferências pessoais do paciente são igualmente essenciais para o processo de tomada de decisão.

a alimentação de risco

utilizando a via de nutrição oral, apesar do risco de pneumonia por aspiração, pode ser designada por “alimentação de risco”. Decidir se deve usar a alimentação de risco deve envolver a discussão de riscos e benefícios com o indivíduo, seus outros significativos e o MDT. Em 2011, um protocolo de alimentação de risco foi concebido para coordenar e formalizar estas discussões no contexto agudo (Hansjee, 2018). Fornece um quadro centrado na pessoa para facilitar as decisões sobre nutrição, delineia as razões pelas quais uma pessoa pode ser candidata a alimentação de risco, aborda a capacidade mental e a qualidade de vida, e orienta as discussões com o MDT, O paciente e/ou a sua família.Após a realização das discussões, é estabelecido um plano de gestão autorizado pelo consultor e um terapeuta da fala e da linguagem (SLT). O plano apresenta recomendações de redução de risco, incluindo uma avaliação da deglutição realizada para determinar a dieta mais segura e menos angustiante e regime de fluidos para o indivíduo.

o estudo

em janeiro de 2018, conduzi um estudo em pequena escala num hospital agudo em Londres para determinar as preferências de nove doentes com demência ligeira relativamente à sua via de nutrição. A gravidade de sua deficiência cognitiva foi estabelecida usando a pontuação de teste Mental abreviada (eles marcaram 6-8 pontos) e Mini exame de estado Mental (eles marcaram 18-23 pontos). A capacidade mental dos participantes para tomar uma decisão sobre sua rota de nutrição foi estabelecida em conformidade com a Lei de capacidade Mental 2005, com todos considerados como tendo essa capacidade.

todos os participantes tiveram algum grau de deficiência de de deglutição. Tinham sido submetidos a uma avaliação da deglutição, na sequência da qual tinham sido feitas recomendações para a dieta e os fluidos.

aos participantes foi dada uma escolha de comer e beber com riscos de aspiração ou ser nula pela boca e receber nutrição através de um tubo enteral. Foram informados dos riscos associados a ambas as opções. Todos indicaram fortemente que preferiam nutrição oral à alimentação por tubo.

a Tabela 1 resume os dados do estudo, incluindo os comentários dos participantes, que mostram o seu desejo de manter a sua qualidade de vida.

quadro 1 estudo das preferências dos doentes

a 5 Ms Fundamental

para indivíduos com demência e disfagia, o objetivo da alimentação de risco é manter a sua qualidade de vida. Cinco recomendações – os 5 Ms fundamentais (Fig. 1) – fornecem um quadro que pode ajudar a reduzir o risco de aspiração nestes pacientes:

  • envolvimento da MDT;
  • postura Maximizadora;
  • preparação à refeição;
  • Cuidado com a Boca;
  • Gestão da medicação.

fig 1 a 5 fundamental ms

o MDT envolvimento

Tratamento de disfagia em pessoas com demência envolve uma abordagem de solução de problemas, a partir dos vários profissionais envolvidos no manejo nutricional e de cuidados. É aqui que um protocolo de alimentação de risco e uma política de acompanhamento podem ajudar a coordenar e formalizar as discussões em equipa. Os desejos do indivíduo devem permanecer na vanguarda de todas as decisões.

SLTs identificam os alimentos e bebidas mais seguros e menos perturbadores para cada indivíduo. Os nutricionistas trabalham em estreita colaboração com as SLTs para determinar se a ingestão oral é suficiente ou se são necessários suplementos. Recomendações e estratégias alimentares e fluidas são divulgadas ao pessoal de enfermagem e apoio envolvido na alimentação das pessoas ou assisti-las durante as refeições. Como as pessoas que são alimentados com risco são susceptíveis de desenvolver infecções do peito freqüentes, fisioterapeutas ligar com colegas médicos para determinar o nível de gestão do tórax e teto de cuidados. Os farmacêuticos são alertados para se certificar de que qualquer medicamento é fornecido de uma forma que é fácil de engolir.

documentar decisões sobre a gestão nutricional atual e futura e os cuidados de saúde permite a exatidão quando há uma transferência para outra equipe hospitalar, GP, lar de cuidados, ou serviços de saúde e assistência social.

maximização da postura

para a ingestão de alimentos por via oral, as pessoas devem ser apoiadas para se sentarem numa cadeira e não na cama, uma vez que sentar-se numa posição reclinada na cama pode afectar negativamente a capacidade de respirar e de expectorar. É essencial ter tempo para otimizar a posição da pessoa antes de comer e beber. De acordo com Alghadir et al (2017), o posicionamento correto melhora a velocidade e a segurança da deglutição. Um fisioterapeuta pode ser consultado sobre como melhorar o posicionamento e a postura. A pontaria é geralmente para um ângulo de 90° nos quadris, joelhos e tornozelos. A cabeça, os pés e os braços da pessoa devem ser adequadamente sustentados.Os produtores de bicos são benéficos para algumas pessoas ,mas só devem ser usados se recomendados pelo SLT; não devem ser usados rotineiramente. Jorro de copos exigem mais inclinação para acessar o fluido, o que pode alterar o pescoço de posicionamento e causar esforço; eles também podem aumentar o risco de asfixia, se o indivíduo é incapaz de controlar a quantidade de líquido tomadas.

preparação do tempo das refeições

uma boa experiência do tempo das refeições pode ter um impacto positivo na ingestão nutricional e no bem-estar social do indivíduo (sociedade de Alzheimer, 2016). Antes da refeição, as recomendações de alimentos e fluidos devem ser verificados para que sejam oferecidos alimentos e fluidos adequados. Os voluntários normalmente não alimentam pessoas que estão em alto risco de aspiração, mas eles podem contribuir para a preparação do ambiente e/ou da refeição – como tal, eles devem ser sensibilizados para as necessidades de um indivíduo e quaisquer precauções que sejam necessárias.

os doentes devem ser informados da hora do dia e da refeição que irão tomar. Se forem capazes de se auto-alimentar, os géneros alimentícios devem ser colocados à sua frente, onde possam ser vistos e alcançados. A visão e o cheiro do alimento estimularão os nervos olfativos e ópticos, que formam o primeiro passo no processo de deglutição.

as pessoas com demência podem demorar muito tempo a comer. Os funcionários que os ajudam a comer precisam seguir o ritmo de cada pessoa e estabelecer a taxa adequada de alimentação e tamanho da boca. A assistência de mão-sobre-mão envolve o cuidador colocando suas mãos nas mãos da pessoa e iniciando o movimento ou ação, levando a pessoa a completá-lo. A técnica pode ser utilizada, sempre que adequado, para ajudar as pessoas a auto-alimentar-se.

as pessoas com demência podem ficar desidratadas porque se esquecem de beber. Colocar um copo na frente deles nem sempre é suficiente, pois eles podem não saber o que fazer com ele. Algumas pessoas terão de ser instigadas a beber; o pessoal de apoio pode incentivar a ingestão de fluidos através da interacção social.Foi demonstrado que as chávenas coloridas atraem a atenção das pessoas com demência (Dementia UK, 2016). É melhor, no entanto, evitar copos de plástico opaco em tons escuros, uma vez que os níveis de fluido não serão visíveis; copos em material translúcido e tons de luz de cor são preferíveis. Da mesma forma, as placas coloridas podem aumentar a ingestão oral de alimentos em pessoas com demência. De acordo com Chaudhury e Cooke (2014), 25% mais alimentos são consumidos a partir de um prato vermelho em comparação com um branco. Terapeutas ocupacionais podem recomendar o uso de itens como tapetes não escorregadios, placas de guarda e utensílios adaptados para aumentar a independência.

as pessoas com demência avançada podem ter dificuldades em comunicar as suas necessidades e preferências, e isso irá manifestar-se no seu comportamento; por exemplo, podem recusar-se a comer, ou podem cuspir comida ou bebidas. É fundamental que o pessoal esteja ciente de tais questões, para que possa prestar a assistência, supervisão e incentivo necessários. A maioria dos departamentos de SLT nos hospitais oferecem treinamento sob medida para o pessoal de assistência, que são muitas vezes responsáveis por ajudar os pacientes com a alimentação.

o cuidado bucal

a incapacidade de prestar bons cuidados bucais (incluindo escovagem de dentes duas vezes por dia) pode contribuir para dificuldades de deglutição e exacerbação da desidratação, desnutrição e fragilidade (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). As pessoas mais velhas que são frágeis muitas vezes dependem de outros para o cuidado oral devido a limitações funcionais dos membros, deficiência motora oral, negligência, apraxia e déficits cognitivos (Willumsen et al, 2012). Além das deficiências orais relacionadas com a estrutura e função orais, mastigação, deglutição e controle da saliva também podem ser afetadas (Smithard, 2016). Patógenos orais são a causa mais provável de pneumonia, por isso bons cuidados orais é vital para reduzir o risco de pneumonia de (Seedat e Penn, 2016).

a study by Durgude and Cocks (2011) identified deficits in nurses’ knowledge regarding the link between oral hygiene, disfagia and pneumonia, thereby identifying the necessity of further training for nursing and care staff. Uma boa higiene oral não só melhora a qualidade de vida e a nutrição, como também reduz a ocorrência de pneumonia por aspiração e, por sua vez, o risco de morte (Rosenblum, 2010).

administração de Medicação

Pessoal pode ser tentado a fazer tablets mais fácil de engolir, esmagando-os, derretendo-los ou dispersando o seu conteúdo, mas a alteração de medicação não pode ser absorvida pelo corpo como deveria, com os riscos de eficácia reduzida e/ou aumento da ocorrência de efeitos colaterais (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Um estudo qualitativo de cuidados relacionados com medicamentos de pessoas com disfagia que vivem em lares de idosos encontrou a consciência limitada do pessoal sobre o impacto da manipulação de medicamentos, reforçando a necessidade de treinamento nesta área (Associação de pacientes, 2015).Antes de alterar a medicação de alguma forma, é aconselhável verificar diretamente com um farmacêutico ou GP, ou verificar o registro de administração da medicação para instruções específicas. As informações devem ser comunicadas a outros serviços de saúde e cuidados de saúde aquando da admissão, transferência ou descarga.

de acordo com Kelly et al (2011), os erros de administração de medicamentos são três vezes mais prováveis de ocorrer em pacientes com disfagia do que naqueles sem a condição. Em sua orientação sobre saúde oral em lares de assistência, NICE (2016) recomenda a identificação de problemas com a deglutição como parte do processo de revisão da medicação, que é parte integrante da administração segura de medicamentos em lares de idosos (Morris et al, 2018).

conclusão

os 5 Ms fundamentais realçam a necessidade de prestar atenção às áreas fundamentais de cuidados susceptíveis de melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com demência e disfagia. É da responsabilidade do MDT, tanto em contextos agudos como comunitários, assumir a liderança no fornecimento de uma abordagem individualizada para reduzir o risco de aspiração nesta população.

pontos-Chave

  • Disfagia pode levar a asfixia, aspiração, pneumonia, desnutrição e desidratação
  • Em pessoas com demência e disfagia, nutrição oral deve ser preferido sobre nutrição entérica
  • Este grupo de pacientes com alto risco de aspiração
  • alimentação por via Oral com um alto risco de aspiração é chamado de ‘risco alimentar’
  • Eficaz o trabalho multidisciplinar, suporte com comer e beber, boca de cuidados e de gestão de medicamentos são necessários
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