5 sm fundamentală: reducerea riscului de aspirație la pacienții cu demență și disfagie

persoanele cu demență și disfagie care urmează o dietă orală prezintă un risc ridicat de aspirație. Urmarea a cinci recomandări cheie le poate spori siguranța și calitatea vieții

rezumat

capacitatea de înghițire nu este afectată doar de creșterea vârstei, ci și de demență. Persoanele cu demență avansată vor dezvolta adesea disfagie, ducând la consecințe dăunătoare pentru sănătatea și bunăstarea lor. Cu toate acestea, se recomandă ca aceștia să continue să primească o dietă orală, mai degrabă decât să fie hrăniți enteral, deoarece acest lucru este mai bun pentru calitatea vieții lor. Acest articol discută cele 5 sm fundamentale – acestea sunt recomandări cheie care pot fi utilizate ca cadru pentru a ajuta profesioniștii din domeniul sănătății care sunt implicați în tratamentul și îngrijirea persoanelor cu demență și disfagie să-și ajute pacienții să mănânce și să bea, reducând în același timp riscul de aspirație.

citare: Hansjee D (2019) 5 ms Fundamental: reducerea riscului de aspirație la pacienții cu demență și disfagie. Timpii De Asistență Medicală; 115: 4, 38-41.

autor: Dharinee Hansjee este șeful terapiei de vorbire și limbaj, Spitalul Queen Elizabeth, Lewisham și Greenwich Trust.

  • acest articol a fost dublu-orb peer reviewed
  • Derulați în jos pentru a citi articolul sau pentru a descărca un PDF pentru imprimare aici (dacă PDF-ul nu se descarcă complet, încercați din nou să utilizați un browser diferit)

Introducere

pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, mușchii implicați în înghițire devin adesea mai slabi. Acest lucru poate explica de ce dificultățile de înghițire sunt relativ frecvente la persoanele în vârstă (Rogus-Pulia și colab., 2015). Unii vor putea gestiona anumite texturi și consistențe ale alimentelor și fluidelor, în timp ce alții se vor sufoca cu orice mănâncă sau beau. Disfagia (dificultate la înghițire) se dezvoltă adesea la persoanele cu afecțiuni pe termen lung, cum ar fi demența. Alimentele, băuturile și chiar saliva pot intra în tractul bronșic, ceea ce poate duce la:

  • sufocare;
  • pneumonie de aspirație.

consecințele disfagiei asupra sănătății unui individ includ:

  • Malnutriție;
  • Deshidratare.

numărul persoanelor în vârstă fragile care au disfagie, în special cei cu vârsta > 80 de ani, este în creștere (Leder și Suiter, 2009). Consecința este o creștere a internărilor în spitale și o cerere mai mare acordată sistemului de sănătate.

acest articol abordează rolul echipei multidisciplinare (MDT) în a ajuta persoanele cu demență și disfagie să mănânce și să bea, reducând în același timp riscul de aspirație. Aceasta implică implementarea a cinci recomandări – cele 5 sm fundamentale-pe care le-am dezvoltat pentru a oferi un cadru pentru profesioniștii din domeniul sănătății care lucrează cu persoane care suferă de demență și disfagie.

efectele îmbătrânirii și demenței

odată cu creșterea vârstei, există modificări fiziologice care afectează toate aspectele înghițirii, inclusiv:

  • o reducere a propriocepției (percepția și conștientizarea poziției și mișcării corpului);
  • diminuarea tonusului muscular și a volumului (greutatea mușchiului) atât în limbă, cât și în buze, ceea ce reduce capacitatea de a identifica textura și vâscozitatea (Hiss et al, 2001);
  • modificarea producției de salivă;
  • modificări ale funcțiilor senzoriale ale gustului și mirosului;
  • incapacitatea de a se adapta la factorii de stres fiziologici (de exemplu, infecția) datorită unei rezerve funcționale reduse (Smithard, 2016).

factori precum sănătatea orală precară (Razak et al, 2014), dinții slăbiți și/sau dureroși și protezele necorespunzătoare pot contribui la reducerea aportului oral la persoanele în vârstă.

procesul de a mânca și înghiți necesită conștientizarea cognitivă, recunoașterea vizuală a alimentelor, răspunsul fiziologic, planificarea și execuția motorie, precum și răspunsurile senzorimotorii modelate (Rogus-Pulia et al, 2015). Deoarece persoanele cu demență prezintă apraxie și deficite în atenție, inițiere, orientare, recunoaștere, funcție executivă și luarea deciziilor, mâncarea și înghițirea sunt afectate. Caseta 1 evidențiază semnele de disfagie de care trebuie să aveți grijă la persoanele cu demență.

caseta 1 semne de disfagie de care trebuie să aveți grijă

alegerea traseului nutrițional

luarea deciziilor

Ghidul Național recomandă ca persoanele care au demență avansată și disfagie să continue să mănânce și să bea, mai degrabă decât să primească sprijin nutrițional non-oral, deoarece acest lucru este considerat mai bun pentru calitatea vieții lor (Colegiul Regal al medicilor, 2010). Hrănirea tubului Enteral – de exemplu, printr – un tub nazogastric sau printr-un tub de gastrostomie endoscopică percutanată (Peg) – are scopul de a reduce riscul de pneumonie de aspirație și de malnutriție și sechelele sale, care includ foametea și moartea. Cu toate acestea, în 2009, o analiză Cochrane a evidențiat absența datelor care să sugereze că hrănirea enterală este benefică pentru persoanele cu demență avansată (Sampson și colab., 2009).

dovezile existente privind nutriția non-orală, care se bazează pe studii observaționale, sugerează că nu îmbunătățește supraviețuirea sau reduce riscul de aspirație. Persoanele care primesc nutriție non-orală sunt încă susceptibile de a dezvolta infecții toracice din cauza poziționării compromise și a dependențelor ridicate, cum ar fi nevoia de ajutor cu mâncarea, băutul și îngrijirea gurii (Hibberd și colab., 2013; Langmore și colab., 2002). Atunci când hrănirea cu tub PEG poate fi indicată la persoanele cu demență, este esențial să se facă referire la orientări, să se adopte o abordare multidisciplinară atunci când se selectează pacienții și să se discute calitatea vieții (Sanders și colab., 2004). La persoanele cu demență avansată, Palecek et al (2010) au susținut în favoarea hrănirii de confort prin hrănirea atentă a mâinilor ca o alternativă clară orientată spre obiective la hrănirea enterală.

decizia privind calea nutrițională ar trebui să includă, de asemenea, luarea în considerare a riscurilor asociate, cum ar fi riscurile chirurgicale legate de inserția gastrostomiei și riscul de infecție toracică (care poate duce la deces). Diagnosticul, starea și preferințele personale ale pacientului sunt la fel de esențiale pentru procesul de luare a deciziilor.

hrănirea cu risc

utilizarea căii de nutriție orală în ciuda riscului de pneumonie de aspirație poate fi numită hrănire cu risc. Decizia de a utiliza hrănirea cu risc ar trebui să implice discutarea riscurilor și beneficiilor cu individul, cu ceilalți semnificativi și cu MDT. În 2011, a fost conceput un protocol de hrănire a riscurilor pentru a coordona și formaliza aceste discuții în contextul acut (Hansjee, 2018). Acesta oferă un cadru centrat pe persoană pentru a facilita deciziile privind nutriția, prezintă motivele pentru care o persoană poate fi candidată pentru hrănirea cu risc, abordează capacitatea mentală și calitatea vieții și ghidează discuțiile cu MDT, pacientul și/sau familia acestuia.

după ce au avut loc discuții, se pune în aplicare un plan de management autorizat de consultant și un terapeut de vorbire și limbaj (SLT). Planul conține recomandări de reducere a riscurilor, inclusiv o evaluare a înghițitului efectuată pentru a determina cea mai sigură și mai puțin dureroasă dietă și regim fluid pentru individ.

studiul

în ianuarie 2018, am efectuat un studiu la scară mică într-un spital acut din Londra pentru a stabili preferințele a nouă pacienți cu demență ușoară în ceea ce privește calea lor de nutriție. Severitatea afectării lor cognitive a fost stabilită folosind scorul prescurtat al testului Mental (au obținut 6-8 puncte) și mini examinarea stării mentale (au obținut 18-23 puncte). Capacitatea mentală a participanților de a lua o decizie cu privire la calea lor de nutriție a fost stabilită în conformitate cu Legea capacității mentale din 2005, cu toate considerate a avea această capacitate.

toți participanții au avut un anumit grad de afectare a înghițirii. Ei au fost supuși unei evaluări a înghițitului, în urma căreia au fost făcute recomandări pentru dietă și lichide.

participanților li s-a oferit posibilitatea de a alege să mănânce și să bea cu riscuri de aspirație sau să fie nul pe cale orală și să primească nutriție printr-un tub enteral. Aceștia au fost informați cu privire la riscurile asociate ambelor opțiuni. Toți au indicat cu tărie că au preferat nutriția orală decât hrănirea cu tuburi.

Tabelul 1 rezumă datele din studiu, inclusiv comentariile participanților, care arată dorința lor de a-și menține calitatea vieții.

tabelul 1 studiul preferințelor pacientului

cele 5 Ms fundamentale

pentru persoanele care au demență și disfagie, scopul hrănirii cu risc este menținerea calității vieții. Cinci recomandări – cele 5 sm fundamentale (Fig. 1) – oferă un cadru care poate ajuta la reducerea riscului de aspirație la acești pacienți:

  • implicarea MDT;
  • maximizarea posturii;
  • pregătirea mesei;
  • îngrijirea gurii;
  • managementul medicamentelor.

fig 1 cele 5 ms fundamentale

implicarea MDT

tratarea disfagiei la persoanele cu demență implică o abordare de rezolvare a problemelor din partea diferiților profesioniști implicați în managementul și îngrijirea nutrițională. Acesta este locul în care un protocol de hrănire a riscurilor și o politică însoțitoare pot ajuta la coordonarea și formalizarea discuțiilor în echipă. Dorințele individului ar trebui să rămână în fruntea tuturor deciziilor.

SLT identifică cele mai sigure și mai puțin dureroase alimente și băuturi pentru fiecare individ. Dietiții lucrează îndeaproape cu SLT-urile pentru a determina dacă aportul oral este suficient sau dacă sunt necesare suplimente. Recomandările și strategiile privind dieta și fluidele sunt diseminate personalului de asistență medicală și de sprijin implicat în hrănirea oamenilor sau asistarea acestora în timpul meselor. Deoarece persoanele care sunt hrănite cu risc sunt susceptibile de a dezvolta infecții toracice frecvente, fizioterapeuții iau legătura cu colegii medicali pentru a determina nivelul de gestionare a pieptului și plafonul de îngrijire. Farmaciștii sunt avertizați să se asigure că orice medicament este furnizat într-o formă ușor de înghițit.

documentarea deciziilor privind gestionarea și îngrijirea nutrițională actuală și viitoare permite acuratețea atunci când există o predare către o altă echipă de spital, GP, îngrijire la domiciliu sau servicii de sănătate și Asistență Socială.

maximizarea posturii

pentru consumul oral de alimente, oamenii ar trebui să fie sprijiniți să stea pe un scaun, mai degrabă decât în pat, deoarece așezarea într-o poziție înclinată în pat poate afecta negativ capacitatea de a respira și de a expectora. Luarea timpului pentru a optimiza poziția persoanei înainte de a mânca și de a bea este esențială. Potrivit lui Alghadir et al (2017), poziționarea corectă îmbunătățește viteza și siguranța înghițitului. Un fizioterapeut poate fi consultat cu privire la modul de îmbunătățire a poziționării și posturii. Scopul este, de obicei, pentru un unghi de 90 de centimi la șolduri, genunchi și glezne. Capul, picioarele și brațele persoanei trebuie sprijinite corespunzător.

paharele turnate sunt benefice pentru unii oameni, dar trebuie utilizate numai dacă sunt recomandate de SLT; nu trebuie utilizate în mod obișnuit. Paharele turnate necesită mai multă înclinare pentru a accesa lichidul, ceea ce poate modifica poziționarea gâtului și poate provoca încordare; de asemenea, pot crește riscul de sufocare dacă individul nu poate controla cantitatea de lichid absorbită.

pregătirea mesei

o experiență bună a mesei poate avea un impact pozitiv asupra aportului nutrițional și Bunăstării Sociale a individului (Alzheimer ‘ s Society, 2016). Înainte de masă, recomandările alimentare și lichide trebuie verificate astfel încât să fie oferite alimente și lichide adecvate. Voluntarii nu vor hrăni în mod normal persoanele care prezintă un risc ridicat de aspirație, dar pot contribui la pregătirea mediului și/sau a mesei – ca atare, trebuie să fie conștienți de nevoile unei persoane și de orice măsuri de precauție necesare.

pacienții trebuie informați cu privire la ora din zi și la masa pe care o vor lua. Dacă sunt capabili să se hrănească singuri, alimentele ar trebui plasate în fața lor, unde pot fi văzute și atinse. Vederea și mirosul alimentelor vor stimula nervii olfactivi și optici, care formează primul pas în procesul de înghițire.

persoanele cu demență pot avea nevoie de mult timp pentru a mânca. Personalul care îi ajută să mănânce trebuie să urmeze ritmul fiecărei persoane și să stabilească rata adecvată de hrănire și dimensiunea gurii. Asistența de mână implică faptul că îngrijitorul își pune mâinile pe mâinile persoanei și inițiază mișcarea sau acțiunea, determinând persoana să o finalizeze. Tehnica poate fi utilizată, acolo unde este adecvată, pentru a ajuta oamenii să se auto-hrănească.

persoanele cu demență pot deveni deshidratate deoarece uită să bea. Plasarea unei cupe în fața lor nu este întotdeauna suficientă, deoarece este posibil să nu știe ce să facă cu ea. Unii oameni vor trebui să fie îndemnați să bea; personalul de sprijin poate încuraja aportul de lichide prin interacțiune socială.

cupele colorate s-au dovedit a atrage atenția persoanelor care trăiesc cu demență (Dementia UK, 2016). Cu toate acestea, este mai bine să evitați cupele de plastic opac în nuanțe întunecate, deoarece nivelurile de lichid nu vor fi vizibile; cupele din material translucid și nuanțele deschise de culoare sunt preferabile. De asemenea, plăcile colorate pot crește aportul oral de alimente la persoanele cu demență. Potrivit lui Chaudhury și Cooke (2014), cu 25% mai multe alimente sunt consumate de pe o farfurie roșie comparativ cu una albă. Terapeuții ocupaționali pot recomanda utilizarea unor articole precum covorașe antiderapante, plăcuțe de protecție și ustensile adaptate pentru a crește independența.

persoanele cu demență avansată pot avea dificultăți în comunicarea nevoilor și preferințelor lor, iar acest lucru se va manifesta în comportamentul lor; de exemplu, pot refuza să mănânce sau pot scuipa alimente sau băuturi. Este esențial ca personalul să fie conștient de astfel de probleme, astfel încât să poată oferi asistența, supravegherea și încurajarea necesare. Majoritatea departamentelor SLT din spitale oferă instruire personalizată pentru personalul de îngrijire, care este adesea responsabil pentru a ajuta pacienții cu hrănire.

îngrijirea gurii

incapacitatea de a oferi o bună îngrijire a gurii (inclusiv periajul dinților de două ori pe zi) poate contribui la dificultăți la înghițire și exacerba deshidratarea, malnutriția și fragilitatea (Institutul Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire, 2016). Persoanele în vârstă care sunt fragile depind adesea de alții pentru îngrijirea orală din cauza limitărilor funcționale ale membrelor, a afectării motorii orale, a neglijării, a apraxiei și a deficitelor cognitive (Willumsen și colab., 2012). Dincolo de deficiențele orale legate de structura și funcția orală, masticația, înghițirea și controlul salivei pot fi, de asemenea, afectate (Smithard, 2016). Agenții patogeni orali sunt cea mai probabilă cauză a pneumoniei, astfel încât o bună îngrijire orală este vitală pentru a reduce riscul de pneumonie (Seedat și Penn, 2016).

un studiu realizat de Durgude and Cocks (2011) a identificat deficite în cunoștințele asistenților medicali în ceea ce privește legătura dintre igiena orală, disfagie și pneumonie, identificând astfel necesitatea formării suplimentare a personalului medical și de îngrijire. O bună igienă orală nu numai că îmbunătățește calitatea vieții și nutriția, dar reduce și apariția pneumoniei de aspirație și, la rândul său, riscul de deces (Rosenblum, 2010).

Managementul medicamentelor

personalul poate fi tentat să facă comprimatele mai ușor de înghițit prin zdrobirea lor, topirea lor sau dispersarea conținutului lor, dar medicamentul modificat nu poate fi absorbit de organism așa cum ar trebui, cu riscuri ulterioare de eficacitate redusă și/sau apariție crescută a efectelor secundare (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Un studiu calitativ al îngrijirii legate de medicamente a persoanelor cu disfagie care trăiesc în casele de îngrijire a constatat o conștientizare limitată a personalului cu privire la impactul manipulării medicamentelor, consolidând nevoia de formare în acest domeniu (Asociația Pacienților, 2015).

înainte de a modifica medicația în orice mod, este recomandabil să verificați direct cu un farmacist sau un medic de familie sau să verificați graficul de înregistrare a administrării medicamentelor pentru instrucțiuni specifice. Informațiile trebuie comunicate altor instituții de sănătate și îngrijire la internare, transfer sau externare.

potrivit lui Kelly și colab (2011), erorile de administrare a medicamentelor sunt de trei ori mai susceptibile să apară la pacienții cu disfagie decât la cei fără afecțiune. În ghidul său privind sănătatea orală în casele de îngrijire, NICE (2016) recomandă identificarea problemelor legate de înghițire ca parte a procesului de revizuire a medicamentelor, care este parte integrantă a administrării medicamentelor sigure în rezidenții de îngrijire (Morris și colab., 2018).

concluzie

cele 5 sm fundamentale evidențiază necesitatea de a acorda atenție domeniilor fundamentale de îngrijire care ar putea îmbunătăți calitatea vieții persoanelor care trăiesc cu demență și disfagie. Este responsabilitatea MDT, atât în mediul acut, cât și în cel comunitar, să preia conducerea în furnizarea unei abordări individualizate pentru reducerea riscului de aspirație în această populație.

puncte cheie

  • disfagia poate duce la sufocare, pneumonie de aspirație, malnutriție și deshidratare
  • la persoanele cu demență și disfagie, nutriția orală trebuie preferată hrănirii enterale
  • acest grup de pacienți prezintă un risc ridicat de aspirație
  • nutriția orală cu risc ridicat de aspirație se numește ‘hrănire cu risc’
  • sunt necesare lucrări multidisciplinare eficiente, sprijin pentru mâncare și băut, îngrijirea gurii și gestionarea medicamentelor
Alghadir AH și colab (2017) efectul posturii asupra înghițitului. Științe Ale Sănătății Africane; 17: 1, 133-137.
Societatea Alzheimer (2016) mâncare și băutură.
Chaudhury H, Cooke H (2014) designul contează în îngrijirea demenței: rolul mediului fizic în setările de îngrijire a demenței. În: Downs M, Bowers B (eds) excelența în îngrijirea demenței: cercetarea în practică. Open University Press.
Dementia UK (2016) Sfaturi pentru a mânca și a bea cu demență.
Durgude Y, Cocks N (2011) cunoștințele Asistenților Medicali despre furnizarea de îngrijiri orale pentru pacienții cu disfagie. Jurnalul britanic de asistență medicală comunitară; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) un model acut de îngrijire pentru a ghida deciziile de mâncare și băut la vârstnicii fragili cu demență și disfagie. Geriatrie; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) putem folosi factori de influență pentru a prezice pneumonia de aspirație în Regatul Unit? Medicină Respiratorie Multidisciplinară; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) efectele vârstei, sexului, volumului bolusului și studiului privind durata apneei de înghițire și relațiile de fază înghițitoare/respiratorie ale adulților normali. Disfagie; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) erori de administrare a medicamentelor la pacienții cu disfagie în îngrijirea secundară: un studiu observațional multi-centru. Jurnalul de asistență medicală avansată; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE și colab (2002) predictori ai pneumoniei de aspirație la rezidenții de îngrijire medicală. Disfagie; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) un studiu epidemiologic privind îmbătrânirea și disfagia în populația spitalizată de îngrijire acută: 2000-2007. Gerontologie; 55: 6, 714-718.
Morris JE și colab (2018) Pilot al unei carte pentru îmbunătățirea gestionării medicamentelor și a îngrijirii orale pentru rezidenții cu disfagie în casele de îngrijire. Geriatrie; 3: 4, 78.
Institutul Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire (2016) sănătatea orală pentru adulți în casele de îngrijire.
Palecek EJ și colab. (2010) Comfort feeding only: o propunere de a aduce claritate în luarea deciziilor cu privire la dificultatea de a mânca pentru persoanele cu demență avansată. Jurnalul Societății Americane de Geriatrie; 58: 3, 580-584.
Asociația Pacienților (2015) sondaj privind îngrijirea medicală a rezidenților cu disfagie în casele de îngrijire.
Razak PA și colab (2014) geriatrie sănătate orală: un articol de revizuire. Jurnalul de sănătate orală Internațională; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia n et al (2015) înțelegerea disfagiei în demență: prezentul și viitorul. Rapoarte actuale de Medicină Fizică și reabilitare; 3: 1, 86-97.
Rosenblum R Jr (2010) igiena orală poate reduce incidența și moartea rezultată din pneumonie și infecții ale tractului respirator. Jurnalul Asociației Dentare Americane; 141: 9, 1117-1118.
Colegiul Regal al medicilor (2010) dificultăți și dileme de hrănire orală: Un ghid pentru îngrijirea practică, în special spre sfârșitul vieții.
Royal Pharmaceutical Society (2011) probleme farmaceutice la zdrobirea, deschiderea sau divizarea formelor de dozare orală.
Sampson EL și colab (2009) hrănirea tubului Enteral pentru persoanele în vârstă cu demență avansată. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice; 2: CD007209.
Sanders DS și colab (2004) plasarea PEG la pacienții cu demență: o dilemă etică și clinică controversată? . Endoscopie Gastrointestinală; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) implementarea îngrijirii orale pentru reducerea pneumoniei de aspirație în rândul pacienților cu disfagie într-un cadru Sud-African. Jurnalul sud-African al tulburărilor de comunicare; 63: 1.
Smithard DG (2016) disfagie: un gigant geriatric? Recenzii medicale și clinice; 2: 1, 5.
Willumsen T et al (2012) sunt barierele pentru o bună igienă orală în casele de îngrijire medicală din cadrul asistenților medicali sau al pacienților? Gerodontologie; 29: 2, e748-e755.

Share

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.