5 grundläggande Ms: skärande aspirationsrisk hos patienter med demens och dysfagi

personer med demens och dysfagi som är på oral diet har hög risk för aspiration. Att följa fem viktiga rekommendationer kan öka deras säkerhet och livskvalitet

Abstract

sväljningsförmåga påverkas inte bara av ökande ålder utan också av demens. Personer med avancerad demens utvecklar ofta dysfagi, vilket resulterar i skadliga konsekvenser för deras hälsa och välbefinnande. Det rekommenderas dock att de fortsätter att få en oral diet snarare än att sätta på enteral utfodring, eftersom det är bättre för deras livskvalitet. Denna artikel diskuterar 5 grundläggande Ms-dessa är viktiga rekommendationer som kan användas som ett ramverk för att hjälpa vårdpersonal som är involverade i behandling och vård av personer med demens och dysfagi för att hjälpa sina patienter att äta och dricka samtidigt som de minskar risken för aspiration.

citat: Hansjee D (2019) 5 grundläggande Ms: skärande aspirationsrisk hos patienter med demens och dysfagi. Amningstider; 115: 4, 38-41.

författare: Dharinee Hansjee är chef för tal-och språkterapi, Queen Elizabeth Hospital, Lewisham och Greenwich Trust.

  • den här artikeln har blivit dubbelblind peer reviewed
  • bläddra ner för att läsa artikeln eller ladda ner en utskriftsvänlig PDF här (om PDF-filen inte laddas ner helt, försök igen med en annan webbläsare)

Inledning

när människor åldras blir musklerna som är involverade i att svälja ofta svagare. Detta kan förklara varför sväljsvårigheter är relativt vanliga hos äldre (Rogus-Pulia et al, 2015). Vissa kommer att kunna hantera vissa texturer och konsistenser av mat och vätskor, medan andra kommer att kvävas på vad de äter eller dricker. Dysfagi (svårigheter att svälja) utvecklas ofta hos personer med långvariga tillstånd som demens. Mat, dryck och till och med saliv kan komma in i bronkialkanalen, vilket kan leda till:

  • kvävning;
  • aspirationspneumoni.

konsekvenserna av dysfagi på individens hälsa inkluderar:

  • Undernäring;
  • Uttorkning.

antalet svaga, äldre personer som har dysfagi, särskilt de i åldern >80 år, ökar (Leder och Suiter, 2009). Konsekvensen är en ökning av sjukhusinläggningar och en större efterfrågan på sjukvården.

denna artikel behandlar rollen för det tvärvetenskapliga teamet (MDT) för att hjälpa människor med demens och dysfagi att äta och dricka, samtidigt som de minskar risken för aspiration. Detta innebär att genomföra fem rekommendationer – de 5 grundläggande Ms-som jag utvecklat för att ge en ram för vårdpersonal som arbetar med människor som har demens och dysfagi.

effekter av åldrande och demens

med ökande ålder finns fysiologiska förändringar som påverkar alla aspekter av sväljning, inklusive:

  • en minskning av proprioception (uppfattningen och medvetenheten om kroppens position och rörelse);
  • minskad muskelton och bulk (muskelvikt) i både tungan och läpparna, vilket minskar förmågan att identifiera textur och viskositet (Hiss et al, 2001);
  • förändrad salivproduktion;
  • förändringar i smakens och luktens sensoriska funktioner;
  • oförmåga att anpassa sig till fysiologiska stressorer (till exempel infektion) på grund av en minskad funktionell reserv (Smithard, 2016).

faktorer som dålig oral hälsa (Razak et al, 2014), lösa och/eller smärtsamma tänder och illasittande proteser kan bidra till minskat oralt intag hos äldre.

processen att äta och svälja kräver kognitiv medvetenhet, visuellt erkännande av mat, fysiologiskt svar, motorplanering och utförande samt mönstrade sensorimotoriska svar (Rogus-Pulia et al, 2015). Som personer med demens upplever apraxi och underskott i uppmärksamhet, initiering, orientering, erkännande, verkställande funktion och beslutsfattande, äta och svälja påverkas. Ruta 1 belyser tecken på dysfagi att se upp för hos personer med demens.

ruta 1 tecken på dysfagi att se upp för

välja näringsvägen

beslutsfattande

nationell vägledning rekommenderar att personer som har avancerad demens och dysfagi fortsätter att äta och dricka, snarare än att få icke-oral näringsstöd, eftersom detta anses vara bättre för deras livskvalitet (Royal College of Physicians, 2010). Enteral rörmatning – till exempel via ett nasogastriskt rör eller ett perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) – rör-är avsett att minska risken för aspirationspneumoni och undernäring och dess följder, som inkluderar svält och död. Men 2009 lyfte en Cochrane-granskning fram frånvaron av data som tyder på att enteral utfodring är till nytta för personer med avancerad demens (Sampson et al, 2009).

de befintliga bevisen på icke-oral näring, som är baserad på observationsstudier, tyder på att det inte förbättrar överlevnaden eller minskar risken för aspiration. Personer som får icke-oral näring kommer fortfarande sannolikt att utveckla bröstinfektioner på grund av kompromissad positionering och höga beroenden, som att behöva hjälp med att äta, dricka och munvård (Hibberd et al, 2013; Langmore et al, 2002). När PEG-rörmatning kan indikeras hos personer med demens är det viktigt att hänvisa till riktlinjer, anta ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt vid val av patienter och diskutera livskvalitet (Sanders et al, 2004). Hos personer med avancerad demens argumenterade Palecek et al (2010) för ’komfortmatning’ genom noggrann handmatning som ett tydligt målorienterat alternativ till enteral utfodring.

beslut om näringsväg bör också omfatta övervägande av tillhörande risker, såsom de kirurgiska riskerna i samband med gastrostomiinsättning och risken för bröstinfektion (som kan leda till dödsfall). Patientens diagnos, tillstånd och personliga preferenser är lika viktiga för beslutsprocessen.

riskmatning

användning av den orala näringsvägen trots risken för aspirationspneumoni kan kallas riskmatning. Att bestämma om man ska använda riskmatning bör innebära att man diskuterar risker och fördelar med individen, deras betydande andra och MDT. Under 2011 utformades ett riskmatningsprotokoll för att samordna och formalisera dessa diskussioner i den akuta miljön (Hansjee, 2018). Det ger en personcentrerad ram för att underlätta beslut om näring, beskriver orsakerna till att en person kan vara kandidat för riskmatning, adresserar mental kapacitet och livskvalitet och guider diskussioner med MDT, patienten och/eller deras familj.

efter diskussioner har en förvaltningsplan som godkänts av konsulten och en tal-och språkterapeut (SLT) införts. Planen innehåller riskreducerande rekommendationer, inklusive en bedömning av sväljning som utförs för att bestämma den säkraste och minst störande kost-och vätskeregimen för individen.

studien

i januari 2018 genomförde jag en liten studie på ett akut sjukhus i London för att fastställa preferenser hos nio patienter med mild demens angående deras näringsväg. Svårighetsgraden av deras kognitiva försämring fastställdes med hjälp av förkortad Mental testpoäng (de gjorde 6-8 poäng) och Mini Mental State Examination (de gjorde 18-23 poäng). Deltagarnas mentala förmåga att fatta beslut om deras näringsväg fastställdes i linje med Mental Capacity Act 2005, med alla som anses ha den kapaciteten.

alla deltagare hade en viss grad av sväljsvårigheter. De hade genomgått en bedömning av sväljning, varefter rekommendationer för kost och vätskor hade gjorts.

deltagarna fick ett val av att äta och dricka med aspirationsrisker eller vara noll genom munnen och ta emot näring via ett enteralt rör. De informerades om riskerna med båda alternativen. Alla indikerade starkt att de föredrog oral näring framför rörmatning.

Tabell 1 sammanfattar data från studien, inklusive deltagarnas kommentarer, som visar deras önskan att behålla sin livskvalitet.

tabell 1 studie av patientens preferenser

de 5 grundläggande Ms

för individer som har demens och dysfagi är målet med riskmatning att upprätthålla deras livskvalitet. Fem rekommendationer – de 5 grundläggande Ms (Fig 1) – ger en ram som kan bidra till att minska risken för aspiration hos dessa patienter:

  • MDT-engagemang;
  • maximera hållning;
  • måltidsberedning;
  • munvård;
  • medicinhantering.

fig 1 de 5 grundläggande ms

MDT-engagemang

behandling av dysfagi hos personer med demens innebär en problemlösningsmetod från de olika yrkesverksamma som är involverade i näringshantering och vård. Det är här ett riskfodringsprotokoll och tillhörande policy kan hjälpa till att samordna och formalisera gruppdiskussioner. Individens önskemål bör ligga i framkant av alla beslut.

SLTs identifierar de säkraste och minst störande matarna och dryckerna för varje individ. Dietister arbetar nära SLTs för att avgöra om oralt intag är tillräckligt eller om kosttillskott krävs. Kost och vätska rekommendationer och strategier sprids till vård-och supportpersonal som är involverade i att mata människor eller hjälpa dem under måltiderna. Eftersom människor som är riskmatade sannolikt kommer att utveckla frekventa bröstinfektioner, samarbetar sjukgymnaster med medicinska kollegor för att bestämma nivån på brösthantering och vårdtak. Apotekare varnas för att se till att något läkemedel tillhandahålls i en form som är lätt att svälja.

dokumentera beslut om nuvarande och framtida näringshantering och vård möjliggör noggrannhet när det finns en överlämning till ett annat sjukhusteam, läkare, vårdhem eller hälso-och socialvårdstjänster.

maximera hållning

för oral matintag bör människor stödjas för att sitta i en stol snarare än i sängen, eftersom sittande i en lutande position i sängen kan påverka förmågan att andas och expectorera negativt. Att ta sig tid att optimera personens position innan man äter och dricker är viktigt. Enligt Alghadir et al (2017) förbättrar korrekt positionering hastigheten och säkerheten vid sväljning. En fysioterapeut kan konsulteras om hur man förbättrar positionering och hållning. Målet är vanligtvis för en 90 kcal vinkel vid höfter, knän och vrister. Personens huvud, fötter och armar bör stödjas på lämpligt sätt.

sprutade bägare är fördelaktiga för vissa människor men bör endast användas om det rekommenderas av SLT; de bör inte användas rutinmässigt. Sprutade bägare kräver mer lutning för att komma åt vätskan, vilket kan förändra nackpositionering och orsaka ansträngning; de kan också öka risken för kvävning om individen inte kan kontrollera mängden vätska som tas in.

måltidsberedning

en bra måltidsupplevelse kan ha en positiv inverkan på individens näringsintag och sociala välbefinnande (Alzheimers Society, 2016). Före måltiden måste rekommendationer om mat och vätska kontrolleras så att lämplig mat och vätskor erbjuds. Volontärer kommer normalt inte att mata människor som har hög risk för aspiration, men de kan bidra till att förbereda miljön och/eller måltiden – som sådan måste de göras medvetna om individens behov och eventuella försiktighetsåtgärder som krävs.

patienter måste informeras om tid på dagen och måltiden de kommer att ha. Om de kan självmat, bör mat placeras framför dem där det kan ses och nås. Synen och lukten av maten kommer att stimulera lukt-och optiska nerver, vilket utgör det första steget i sväljningsprocessen.

personer med demens kan ta lång tid att äta. Personal som hjälper dem med att äta måste följa varje persons rytm och fastställa lämplig matningshastighet och Munfull storlek. Hand-over-hand assistance innebär att vårdgivaren lägger händerna på personens händer och initierar rörelsen eller handlingen, vilket får personen att slutföra den. Tekniken kan användas, där det är tillräckligt, för att hjälpa människor att mata sig själv.

personer med demens kan bli uttorkade eftersom de glömmer att dricka. Att placera en kopp framför dem räcker inte alltid, eftersom de kanske inte vet vad de ska göra med den. Vissa människor måste uppmanas att dricka; supportpersonal kan uppmuntra vätskeintag genom social interaktion.

färgade koppar har visat sig locka uppmärksamheten hos personer som lever med demens (demens UK, 2016). Det är dock bättre att undvika koppar av ogenomskinlig plast i mörka nyanser, eftersom vätskenivåer inte kommer att synas; koppar i genomskinligt material och ljusa nyanser av färg är att föredra. På samma sätt kan färgglada tallrikar öka det orala intaget av mat hos personer med demens. Enligt Chaudhury och Cooke (2014) konsumeras 25% mer mat från en röd tallrik jämfört med en vit. Arbetsterapeuter kan rekommendera att använda föremål som Halkfria mattor, plattskydd och anpassade redskap för att öka självständigheten.

personer med avancerad demens kan ha svårt att kommunicera sina behov och preferenser, och detta kommer att manifesteras i deras beteende; till exempel kan de vägra att äta, eller de kan spotta ut mat eller dryck. Det är viktigt att personalen är medveten om sådana frågor, så att de kan ge den hjälp, övervakning och uppmuntran som krävs. De flesta SLT-avdelningar på sjukhus erbjuder skräddarsydd utbildning för vårdpersonal, som ofta ansvarar för att hjälpa patienter med utfodring.

munvård

underlåtenhet att leverera god munvård (inklusive tandborstning två gånger dagligen) kan bidra till svårigheter att svälja och förvärra uttorkning, undernäring och svaghet (National Institute for Health and Care Excellence, 2016). Äldre människor som är svaga beror ofta på andra för oral vård på grund av funktionella begränsningar i lemmarna, oral motorisk försämring, försummelse, apraxi och kognitiva underskott (Willumsen et al, 2012). Utöver orala funktionsnedsättningar relaterade till oral struktur och funktion kan mastikation, sväljning och salivkontroll också påverkas (Smithard, 2016). Orala patogener är den mest troliga orsaken till lunginflammation, så god munvård är avgörande för att minska lunginflammationsrisken för (Seedat och Penn, 2016).

en studie av Durgude and Cocks (2011) identifierade brister i sjuksköterskors kunskap om sambandet mellan munhygien, dysfagi och lunginflammation och identifierade därmed behovet av vidareutbildning för vårdpersonal. God munhygien förbättrar inte bara livskvaliteten och näring utan minskar också förekomsten av aspirationspneumoni och i sin tur risken för dödsfall (Rosenblum, 2010).

Medicinhantering

personalen kan frestas att göra tabletter lättare att svälja genom att krossa dem, smälta dem eller sprida innehållet, men den förändrade medicinen kan inte absorberas av kroppen som den ska, med efterföljande risker för minskad effektivitet och/eller ökad förekomst av biverkningar (Royal Pharmaceutical Society, 2011). En kvalitativ studie av läkemedelsrelaterad vård av personer med dysfagi som bor i vårdhem fann begränsad personalmedvetenhet om effekterna av manipulering med medicinering, vilket förstärkte behovet av utbildning inom detta område (patientförening, 2015).

innan du ändrar medicinering på något sätt, är det lämpligt att kontrollera direkt med en farmaceut eller läkare, eller kontrollera läkemedelsadministrationspostdiagrammet för specifika instruktioner. Informationen ska kommuniceras till andra vård-och omsorgsmiljöer vid antagning, överföring eller urladdning.

enligt Kelly et al (2011) är medicinadministrationsfel tre gånger mer benägna att uppstå hos patienter med dysfagi än hos dem utan tillståndet. I sin vägledning om oral hälsa i vårdhem rekommenderar NICE (2016) att man identifierar problem med att svälja som en del av läkemedelsgranskningsprocessen, som är integrerad i säker läkemedelsadministration hos vårdhemboende (Morris et al, 2018).

slutsats

de 5 grundläggande Ms belyser behovet av att uppmärksamma grundläggande vårdområden som kan förbättra livskvaliteten för personer som lever med demens och dysfagi. Det är MDT: s ansvar, både i akuta och samhällsinställningar, att ta ledningen för att leverera en individualiserad strategi för att minska risken för aspiration i denna befolkning.

viktiga punkter

  • dysfagi kan leda till kvävning, aspirationspneumoni, undernäring och uttorkning
  • hos personer med demens och dysfagi bör oral näring föredras framför enteral utfodring
  • denna patientgrupp har hög risk för aspiration
  • Oral näring med hög risk för aspiration kallas ’riskmatning’
  • effektivt tvärvetenskapligt arbete, stöd med att äta och dricka, munvård och droghantering behövs
Alghadir AH et al (2017) effekt av hållning vid sväljning. Afrikanska Hälsovetenskap; 17: 1, 133-137.
Alzheimers samhälle (2016) äta och dricka.
Chaudhury H, Cooke H (2014) designfrågor i demensvård: den fysiska miljöns roll i demensvårdsinställningar. I: Downs M, Bowers B (eds) Excellence i demensvård: forskning i praktiken. Maidenhead: Open University Press.
demens UK (2016) Tips för att äta och dricka med demens.
Durgude Y, Cocks N (2011) sjuksköterskors kunskap om tillhandahållande av oral vård för patienter med dysfagi. British Journal of Community Nursing; 16: 12, 604-610.
Hansjee D (2018) en akut vårdmodell för att vägleda ät-och dricksbeslut hos de svaga äldre med demens och dysfagi. Geriatrik; 3: 4, 65.
Hibberd J et al (2013) kan vi använda påverkande faktorer för att förutsäga aspirationspneumoni i Storbritannien? Tvärvetenskaplig Andningsmedicin; 8: 1, 39.
Hiss SG et al (2001) effekter av ålder, kön, bolusvolym och försök att svälja apnea-varaktighet och svälja/andningsfasförhållanden hos normala vuxna. Dysfagi; 16: 2, 128-135.
Kelly J et al (2011) medicinadministrationsfel hos patienter med dysfagi i sekundärvården: en multicenter observationsstudie. Journal of Advanced Nursing; 67: 12, 2615-2627.
Langmore SE et al (2002) prediktorer för aspirationspneumoni hos vårdhem. Dysfagi; 17: 4, 298-307.
Leder SB, Suiter DM (2009) en epidemiologisk studie om åldrande och dysfagi i akutvården på sjukhus: 2000-2007. Gerontologi; 55: 6, 714-718.
Morris JE et al (2018) Pilot för en stadga för att förbättra hanteringen av läkemedel och oral vård för invånare med dysfagi i vårdhem. Geriatrik; 3: 4, 78.
National Institute for Health and Care Excellence (2016) Oral hälsa för vuxna i vårdhem.
Palecek EJ et al (2010) Comfort feeding only: ett förslag för att få klarhet i beslutsfattandet om svårigheter att äta för personer med avancerad demens. Journal of the American Geriatrics Society; 58: 3, 580-584.
Patients Association (2015) undersökning av Läkemedelsrelaterad vård av boende med dysfagi i vårdhem.
Razak PA et al (2014) geriatrisk oral hälsa: en översiktsartikel. Journal of International Oral Health; 6: 6, 110-116.
Rogus-Pulia N et al (2015) förstå dysfagi i demens: nutiden och framtiden. Nuvarande fysiska medicin och Rehabiliteringsrapporter; 3: 1, 86-97.
Rosenblum r Jr (2010) munhygien kan minska förekomsten av och död till följd av lunginflammation och luftvägsinfektion. Journal of American Dental Association; 141: 9, 1117-1118.
Royal College of Physicians (2010) orala matningssvårigheter och dilemman: En Guide till praktisk vård, särskilt mot slutet av livet.
Royal Pharmaceutical Society (2011) farmaceutiska problem vid krossning, öppning eller uppdelning av orala doseringsformer.
Sampson EL et al (2009) enteral rörmatning för äldre personer med avancerad demens. Cochrane Databas över systematiska recensioner; 2: CD007209.
Sanders DS et al (2004) PEG-placering hos patienter med demens: ett omtvistat etiskt och kliniskt dilemma? . Gastrointestinal Endoskopi; 60: 3, 492.
Seedat J, Penn C (2016) genomföra oral vård för att minska aspirationspneumoni bland patienter med dysfagi i en sydafrikansk miljö. Sydafrikanska Journal of Communication Disorders; 63: 1.
Smithard GD (2016) dysfagi: en geriatrisk jätte? Medicinska och kliniska recensioner; 2: 1, 5.
Willumsen T et al (2012) är hindren för god munhygien på vårdhem inom sjuksköterskorna eller patienterna? Gerodontologi; 29: 2, e748-e755.

Share

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.