dysfagi vid Stroke: en ny lösning

Abstrakt

dysfagi är extremt vanligt efter stroke och påverkar 13% -94% av akut stroke. Det är förknippat med andningskomplikationer, ökad risk för aspirationspneumoni, näringskompromiss och uttorkning och försämrar livskvaliteten. Medan många strokeöverlevande upplever en snabb återgång till normal sväljfunktion, händer detta inte alltid. Nuvarande dysfagibehandling i Australien fokuserar på förebyggande av aspiration via diet-och vätskeändringar, kompensationsmanövrar och positionsförändringar och övningar för att rehabilitera paretiska muskler. Denna artikel diskuterar en nyare tilläggsbehandling modalitet, neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES), och granskar den tillgängliga litteraturen om dess effektivitet som en terapi för dysfagi med särskild tonvikt på dess användning som en behandling för dysfagi i stroke. Det finns en bra teoretisk grund för att stödja användningen av NMES som tilläggsbehandling vid dysfagi och det verkar finnas ett stort behov av ytterligare väl utformade studier för att exakt bestämma säkerheten och effekten av denna teknik.

1. Introduktion

dysfagi (svårigheter att äta och svälja) är extremt vanligt efter en stroke, som drabbar 13% -94% av akut stroke, med förekomst relaterad till lesionsstorlek och plats . Dysfagi har associerats med högre respiratoriska komplikationer och ökad risk för aspirationspneumoni , uttorkning och näringskompromiss . Det är också en socialt straffande händelse med en betydande inverkan på de drabbade livskvalitet. Även om det finns en snabb återgång till normal funktion för många strokeöverlevande, är detta inte alltid fallet. Mann et al. hittade mer än hälften av en grupp strokeöverlevande som togs in på sjukhus med dysfagi fortsatte att visa tecken på sväljningsstörning vid videofluoroskopi när de följdes upp vid 6 månader efter stroke . Dysfagi har associerats med sämre resultat i stroke och ökad sannolikhet för bostadsplacering och lägger avsevärt till de beräknade livstidskostnaderna på mellan $12,031 och $73,542 i Australiensiska strokeöverlevande.

nuvarande behandling för dysfagi i Australien innebär förebyggande av aspiration i form av diet-och vätskeändringar, kompensationsmanövrar och positionsförändringar och rehabiliteringsövningar. Denna artikel diskuterar en nyare behandlingsmodalitet, neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES), och granskar den tillgängliga litteraturen om dess effektivitet som en terapi för dysfagi med särskild tonvikt på dess användning som en terapi för dysfagi efter stroke.

2. Vad är neuromuskulär elektrisk stimulering (NMEs)?

neuromuskulär elektrisk stimulering har använts av fysioterapeuter i flera decennier . Det tillåter bypass av de skadade centrala kretsarna för att aktivera nervvävnad och kontraktsmuskler för att ge funktion till vad som annars är en icke-fungerande lem eller struktur . NMES innebär att passera en liten elektrisk ström transkutant via elektroder för att stimulera den neuromuskulära korsningen och skapa en muskelkontraktion. Det är bara en livskraftig terapeutisk teknik för muskler med intakt nervförsörjning, men har använts framgångsrikt på stora skelettmuskler i många etiologier, inklusive stroke . NMES för dysfagi innebär att elektroder appliceras på musklerna i huvud och nacke och stimulerar de muskler som försvagas eller hemiparetiska med hjälp av pulser av el. Detta kombineras vanligtvis med ämnet som sväljer mat eller vätskor som är förutbestämda för att representera den mest lämpliga konsistensen som personen kan tolerera utan aspiration. NMES rapporteras ha använts för att behandla Bells pares , Operkulärt syndrom , multipel skleros , huvud-och nackcancer och röststörningar samt stroke.

3. Granska litteraturen om NMES som behandling vid Dysfagibehandling

följande granskning baserades på en datorassisterad sökning med databasen Medline. För att identifiera relevanta artiklar publicerade mellan 2001 och 2010 användes sökstrategin. Endast artiklar publicerade på engelska och som beskriver interventioner med vuxna inkluderades. Denna sökning identifierade arton artiklar som diskuterade NMES publicerade mellan 2001 och 2009. Av dessa var fem relaterade till dysfagi som en följd av stroke ensam , åtta till dysfagi relaterade till andra etiologier, inklusive blandade etiologier , tre undersökte effekten av NMES på sväljningsmekanismen hos normala ämnen och två var relaterade till NMES men i form av en metaanalys och en undersökning av användare .

4. NMES och VitalStim i Dysfagibehandling

medan de muskelstimuleringsenheter som används av fysioterapeuter har använts i vissa studier av dysfagiska patienter , har en kommersiell enhet, VitalStim-enheten, som godkändes för användning av FDA 2001 specifikt för dysfagirehabilitering presenterats i majoriteten av studierna i litteraturen. Tillverkarna av vitalstim-enheten säger att på grundval av deras FDA-inlämningsdata kommer 97,8% -100% av de behandlade patienterna att förbättras . Forskning som publicerades 2001 rapporterade att VitalStim var överlägsen termisk taktil stimulering vid behandling av en grupp på 99 patienter med akut stroke, men denna studie har kritiserats allmänt för metodologiska brister. Trots denna kritik har VitalStim utnyttjats av flera tusen certifierade användare i USA utan rapporter om biverkningar och med anekdotiska rapporter om betydande behandlingsframgångar.

över 9 000 kliniker i USA har genomgått utbildning i användningen av vitalstim-enheten . Under 2007 publicerades resultat från en undersökning om användning av NMES för dysfagi i USA . De tillfrågade rapporterade att stroke var den vanligast behandlade orsaken till dysfagi; resultaten var generellt positiva och inga behandlingsrelaterade komplikationer hade inträffat efter NMEs-behandling. Patienterna behandlades i 3-5 sessioner per vecka, vanligtvis under en timme och rapporterade över genomsnittet tillfredsställelse med behandlingsresultat. Undersökta respondenter som inte använde NMES rapporterade att de var intresserade av tekniken men sökte publicerade data om resultat och säkerhet.

5. Effektdata för NMEs för dysfagi 2001-2007

utvecklaren av vitalstim-enheten publicerade data som undersökte tillämpningen av NMES på en grupp av 63 strokepatienter och jämförde detta med 36 strokepatienter behandlade med termisk taktil stimulering. Studien rapporterade signifikant större förbättring i NMEs-gruppen, men har kritiserats allmänt för sina många metodologiska brister inklusive användning av en icke-standardiserad betygsskala, användning av cricopharyngeal dilatation för vissa patienter i interventionsgruppen och användningen av en terapiteknik (termisk taktil stimulering) som inte har visats vara effektiv .

i 2002, Leelamanit et al. publicerade en studie som undersökte användningen av NMES på 23 patienter med dysfagi längre än 2 månaders varaktighet. Alla deltagare hade dysfagi som var sekundär till minskad laryngeal höjd och behandlades med NMES i upp till 4 timmar dagligen. Författarna rapporterade att 20 av 23 visade förbättring efter en kort period av ”synkroniserad elektrisk stimulering” som syftar till att förbättra hyolaryngeal utflykt. Behandlingstiden varierade mellan 2 dagar och 30 dagar, med 6 av de 20 patienterna som visade initial förbättring som krävde efterföljande behandling på grund av återfall .

en studie som jämförde VitalStim med ”traditionella” sväljningsterapitekniker 2006 rapporterade om 22 personer med dysfagi från blandade etiologier (inklusive stroke och huvud-och nackcancer). Deltagare (0=11) fick VitalStim och deras resultat jämfördes med 11 försökspersoner som fick oromotoriska övningar, kompensationstekniker och termisk taktil stimulering. Ämnen i båda grupperna visade förändring: vissa förbättrades och andra visade sämre resultat, även om 9 av 11 försökspersoner i VitalStim-gruppen och 10 av 11 försökspersoner i kontrollgruppen kunde förbättra deras dietkonsistenser efter intervention. Denna studie hade flera metodologiska brister, inklusive variation i antal och typ av behandlingssessioner som ges till ämnen i de olika grupperna, skillnad i tid efter stroke mellan påbörjad behandling och de små provstorlekarna .

Ludlow och kollegor undersökte 11 deltagare med kronisk långvarig dysfagi. De var intresserade av effekten av NMES på hyoidbenposition med (1) ingen stimulering, (2) stimulering med låg sensorisk nivå och (3) maximalt tolererad motornivåstimulering när deltagarna var (a) svälja och (b) ”i vila”. De rapporterade att hyoidbendepression inträffade med stimulering i tillståndet” i vila ” hos 9 av de 11 försökspersonerna och antog att denna nedåtgående rörelse av hyoid skulle resultera i ökad förekomst av penetration och aspiration. De rapporterade att ingen gruppförändring i aspiration sågs, i själva verket hade deltagare som hade den största nedåtgående hyoidrörelsen med stimulering i vila den största förbättringen under sväljning med samma grad av stimulering. Forskargruppen noterade också förbättringar i luftvägsskydd för gruppen när de fick låga sensoriska nivåer av stimulering .

en retrospektiv analys av 18 patienter med blandade etiologier behandlade med NMES rapporterade att 50% av patienterna hade förbättring av deras totala dysfagi-poäng (GHz<.05); även om ingen av patienterna med svår dysfagi kunde avbryta enteral matning . Författarna noterade att de mest signifikanta vinsterna gjordes av patienter som kunde konsumera små mängder mat oralt före behandling (2=7). Efter behandlingen kunde 6 av dessa 7 patienter avbryta sondmatning och två av dem återfick ”normal” sväljfunktion . Författarna uppgav att NMES ” är helt klart en signifikant förbättring jämfört med befintlig terapi vid behandling av dysfagi. Patienterna är i allmänhet mycket positiva när det gäller resultaten,” sidan 43. Det är intressant att de mest signifikanta vinsterna i studien inträffade för deltagare som kunde ta små mängder oralt intag säkert; förmodligen hade dessa patienter ett grundläggande sväljmönster etablerat som kunde förbättras av VitalStim-behandlingen. Det bör noteras att dekonditionering från minskad muskelanvändning kan förekomma vid dysfagi, där patienter som matas nonorally är särskilt mottagliga för detta fenomen och rapporterar större upplevd ansträngning för att äta; detta gäller särskilt för äldre patienter med minskad funktionell reserv . Fenomenet kan bäst sammanfattas som”använd det eller förlorat det”.

Carnaby-Mann och Crary publicerade resultat av behandling av sex personer med kronisk dysfagi (från 6 månader till 15 år) behandlade med dagliga sessioner av NMES till den främre halsen i ett kontrollerat experimentellt tillstånd . En patient drog sig ur studien. De fem patienter som avslutade studien upplevde signifikant förbättring av deras sväljningsförmåga. Fyra av de fem visade kliniskt signifikant förbättring av deras förmåga. Den återstående patienten visade förbättring i poäng, men gick inte vidare i kostkonsumtion till en punkt där denna patient uppfyllde a priori kriterier för kliniskt meningsfull förändring. Fyra av de fem patienter som slutförde protokollet var tillgängliga för uppföljning vid 6 månader efter behandling: kliniska fördelar bibehölls hos dessa patienter.

under 2007 publicerades en metaanalys av tillgänglig forskning om NMES . Detta noterade att även om de flesta av de publicerade studierna hade rapporterat positiva resultat, innehöll många designfel och hot mot extern validitet inklusive brist på objektiva mått på sväljförbättring och brist på kontrollerade studier. Totalt sju studier inkluderades i metaanalysen, med totalt 255 patienter med dysfagi från flera etiologier (stroke, cancer, huvudtrauma och andningssvikt) och med blandad ålder och kön. En studie hade ett 95% konfidensintervall som inkluderade en effektstorlek på 0, vilket överensstämde med att ingen effekt demonstrerades, medan en annan hade en effektstorlek nära null. De återstående försöken visade effektstorlekar över 0,4. Poolade resultat för de sju studierna indikerade en signifikant sammanfattande effektstorlek, medan analys av förändring i dysfagi-betyg i de sju studierna indikerade en genomsnittlig förbättring av 20% i sväljningsprestanda efter behandling.

6. Effekter av NMES på den normala Sväljningsmekanismen

Suiter et al. rapporterade effekten av NMES på åtta unga vuxna försökspersoner (medelålder 27 för män och 25 för kvinnor) med normal sväljfunktion som fick tio 1-timmars behandlingssessioner med vitalstim-enheten. Denna studie fann ingen övergripande signifikant förändring i myoelektrisk muskelaktivitet efter behandling, även om ett ämne visade en stor minskning och en en stor ökning av muskelaktiviteten efter NMES. Författarna kommenterade att det fanns ett behov av att bestämma optimal intensitet av NMEs-behandling eftersom högre intensiteter kan vara mer effektiva för att framkalla muskelsammandragningar. De noterade också att deras protokoll inte involverade ämnen som aktivt svalde vilket de medgav kan ha redogjort för brist på förändring i myoelektrisk aktivitet .

Unga normala försökspersoner med och utan elektrisk stimulering (vid maximalt tolererade stimuleringsnivåer) undersöktes på videofluoroskopi. Dessa normala försökspersoner visade signifikant hyolaryngeal depression med stimulering i vila, med minskad hyolaryngeal höjd under sväljning av en 5 ml bolus. Svalor som inträffade med stimulering bedömdes vara” mindre säkra ” än svalor utan stimulering. Författarna varnade för att eftersom stimulering minskade hyolaryngeal utflykt hos normala volontärer, skulle NMES minska höjden i dysfagibehandling . Skillnader i hyoidbenrörelse mellan yngre och äldre försökspersoner utan dysfagi har rapporterats i litteraturen, med hyoid som höjer sig långsammare och förblir maximalt förhöjd under kortare tid hos äldre försökspersoner; emellertid noteras hyoid att höja längre, särskilt för små bolusstorlekar .

7. Kritik angående användning av NMES i Dysfagibehandling

Logemann (2007) kritiserade Vitalstim eftersom det gav vissa kliniker en ”lätt ut” från att förstå en patients underliggande sväljfysiologi och uppgav att det hade lett till en stor potentiell marknad ”… för desperata patienter som är villiga att prova någonting”, sidan 11, och krävde mycket mer forskning för att avgöra om NMES har en roll att spela i hanteringen av orofaryngeala sväljningsstörningar .

Nya Zeelands tal-Språkterapeuterförening publicerade en positionspapper 2007 som granskade litteraturen om neuromuskulär elektrisk stimulering publicerad fram till 2007. I sin slutsats säger papperet ” det finns preliminära bevis för att tillämpning av neuromuskulär elektrisk stimulering vid sväljningsrehabilitering i slutändan kan framstå som ett livskraftigt tillvägagångssätt för sväljningssvårigheter under något begränsat tillstånd, men denna information är ännu inte bekräftad. Baserat på tillgänglig publicerad litteratur och de etiska riktlinjerna som styr klinisk praxis är det således Nya Zeelands tal-Språkterapeuterförening att tillämpningen av denna behandlingsmetod vid sväljningsrehabilitering inte kan stödjas av empiriska bevis, har den underutvärderade potentialen att orsaka skada och uppfyller inte förväntningarna på Evidensbaserad praxis. Tillämpning av denna teknik i patientpopulationen anses vara för tidig och bör därför inte användas vid behandling av sväljningsstörningar tills ytterligare bevis finns tillgängliga” .

talpatologi Australien producerade ett ställningstagande 2008 baserat på litteratur publicerad till 2007 som uppgav ”den nuvarande litteraturen tar inte tillräckligt upp fördelarna med förfarandet eller dess potentiella skada eller långsiktiga effekter”, sidan 3 . En översiktsartikel som diskuterar NMEs-forskning publicerad fram till 2007 drog slutsatsen att studier har gett lovande resultat, men det finns ett behov av högre kvalitetskontrollerade studier för att ge bevis på effekten av NMES . Sedan föreningarna producerade dessa papper har flera nya studier publicerats; dessa granskas nedan.

8. Forskning publicerad sedan 2007 om användning av NMES för att lindra dysfagi till följd av Stroke

flera europeiska centra var inblandade i att genomföra en randomiserad studie av 25 patienter med dysfagi som hade kvarstått i mer än 3 månader efter en hemisfärisk stroke B Jacoblow et al. 2008 . Tolv patienter fick NMES i en timme dagligen 5 dagar per vecka i 3 veckor. Tretton patienter genomgick traditionella sväljningsterapitekniker för dietmodifieringar, positionstekniker eller övningar för att förbättra sväljfunktionen. Båda grupperna visade förbättring efterbehandling, vilket ledde författarna att dra slutsatsen att” sväljningsbehandling kommer att förbättra medvetenheten om hur man äter och dricker”, sidan 308. Författarna varnade för att försökspersonernas subjektiva känslor av förbättring inte korrelerade med objektiva åtgärder som vidtagits vid videofluoroskopi och rapporterade att två försökspersoner som fick NMES krävde behandling för aspirationspneumoni efter att ha känt att deras sväljsvårigheter hade löst sig och återupptagit normal kost och vätskeintag.

i Thailand rapporterades en enda blindkontrollerad studie på strokepatienter med dysfagi som kvarstod i mer än två veckor, med 28 patienter randomiserade till att få NMES (GHz=15) eller rehabiliteringsbehandling vid sväljning (ie=13). Tjugotre patienter slutförde protokollet och 21/23 patienter visade viss förbättring från pre – till postterapi. Patienter som randomiserats till att få NMES hade en signifikant (0299 xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx].001) högre vinst i sina poäng på Functional Oral Intake Scale (FOIS), en 7-punkts ordinal skala som återspeglar patientens förmåga att tolerera kost och vätskor på ett säkert sätt . Medelvaraktigheten efter stroke var 23, 18 (6, 68 dagar) och 24, 09 (6, 61 dagar) i rehabiliterings-kontra NMEs-grupperna. Även om det kan hävdas att spontan återhämtning kan vara ansvarig för de förändringar som ses i denna studie, tenderar majoriteten av patienterna som återfår sväljfunktionen snabbt efter stroke att detta inträffar under de första två veckorna .

Lim et al. (2009) rapporterade om 28 koreanska strokepatienter randomiserade för att få NMEs plus termisk-taktil stimulering (https: / / 16) jämfört med termisk-taktil stimulering (TTS) ensam (https: / / 12). Sex av 12 patienter i NMEs-gruppen som matades med rör kunde utvecklas till oral utfodring, jämfört med 1 av 7 i TTS-gruppen. Andra sväljningsparametrar (faryngeal transittid, penetration och aspirationspoäng) och patientnöjdhetsbetyg visade större förbättring av NMEs plus TTS-tillståndet jämfört med TTS ensam. Tyvärr gav författarna inte uppföljning av sina ämnen, så det är okänt om behandlingsvinster bibehölls .

Park et al. (2009) genomförde en studie av muskelaktivitet som undersökte effekten av stimulering i kombination med en sväljningsrehabiliteringsövning under en period av två veckor av NMES med intensitet strax över sensorisk tröskel. De fann en ökning av toppamplituden för sEMG omedelbart efter behandling hos sex av åtta personer, men svaren var inte statistiskt signifikanta. De rapporterade också ökad höjning av hyoidbenet efter NMEs-behandling. För både toppamplitud och hyoid rörelse återvände försökspersonerna till baslinjenivåerna två veckor efter behandlingen. Deras studie genomfördes på unga, friska frivilliga och författarna medger svårigheten att extrapolera sina resultat till dysfagiska ämnen .

Gallas et al. (2009) rekryterade 11 patienter med kronisk dysfagi som ett resultat av stroke (hemisfärisk (6=7) eller hjärnstam (4=4)) och behandlade dem med elektrisk stimulering i 1 timme per dag under 5 dagar. De rapporterade förbättring av den totala sväljningsfunktionen och minskade närings-och respiratoriska konsekvenser (GHz<.01). Vid utvärdering med transkraniell magnetisk stimulering visade motorkortikal excitabilitet och kortikal kartläggning ingen modifiering efter den elektriska stimuleringen . Detta liknar resultaten som undersöker effekten av NMES på handfunktion hos strokepatienter. Denna studie fann att NMES utfördes på ett intensivt sätt (3-6 timmar/dag i 10 dagar under en 3-veckorsperiod) gav signifikanta förbättringar i funktionella aktiviteter men resulterade inte i en förändring av antalet voxlar i något neuroanatomiskt område. Kimberley et al. har också noterat att NMES har visat sig visa den största förändringen hos milda till måttligt nedsatta personer . Detta kan indikera att NMES har störst effekt på muskler som har viss volitionell rörelse, där ett svar kan mönstras i fokuserade, intensiva terapiinsatser.

9. Framtida riktningar

det finns ett stort intresse för NMES i Australien och det finns för närvarande en handfull australiska tal patologer som har genomgått VitalStim certifiering. Några av dessa terapeuter erbjuder NMEs-behandling till patienter i vuxna och pediatriska miljöer. Dess användning är för närvarande ganska begränsad, men med terapeuter begränsade till att använda den i ett forskningssammanhang av Talpatologin Australien Position uttalande.

många av studierna som har publicerats i NMES har haft ett litet antal och innehöll metodologiska brister, utförts på personer med normal sväljfunktion eller deltagarna har varit i en mycket yngre ålder än de populationer som upplever den högsta förekomsten av dysfagi. Kritik av tillgängliga studier har noterat att det finns utredare partiskhet, brist på systematisk tillämpning av tekniker, brist på bländande, och många av poängsystemen som har använts som resultatmått har saknat giltighet och objektivitet. Det finns också frågan om återfall: många studier har misslyckats med att inkludera en uppföljningsperiod som tar upp om patienter kommer att uppleva funktionsförlust när NMES-behandlingen har dragits ut. Trots dessa brister verkar NMES dock ha något löfte vid behandling av neurogen dysfagi. Logemann föreslog att i brådskan att omfamna en ny behandlingsteknik hade korrekta vetenskapliga utvärderingsstudier ignorerats. Hon kommenterade att för att en ny teknik ska introduceras bör det finnas en stark underliggande neurofysiologisk motivering för dess tillämpning på en etiologi, följt av små gruppstudier för att definiera effekten av proceduren i en homogen population. Det bör då ske en övergång till studier av flera större grupper med olika diagnoser och slutligen bör randomiserade kliniska prövningar genomföras .

det finns en bra teoretisk grund för att stödja användningen av NMES som tilläggsbehandling vid dysfagi. De nuvarande uppgifterna, som nuvarande riktlinjer bygger på, har många brister, och det verkar finnas ett stort behov av ytterligare väl utformade studier för att exakt bestämma säkerheten och effekten av denna teknik, de populationer i vilka den är mest effektiv och den mest effektiva behandlingsregimen som behövs för att producera och upprätthålla resultat. Det kan vara så att det är dags att undersöka om NMES är ett användbart komplement till nuvarande dysfagiterapier, särskilt hos de patienter med mild till måttlig nedsättning vars sväljsvårigheter har varat längre än de första två veckorna efter akut förolämpning. Detta kan ha formen av en RCT om flera strokecentra var beredda att bidra med data i en samarbetsstudie. Inrättandet av samarbetsnätverk i Australien banar väg för detta. Det är dags nu för kliniker med intresse av att använda NMES för dysfagibehandling att samlas för att ytterligare diskutera en multicenterforskningsstudie.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt som kan uppstå från detta manuskript.

Share

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.