Inför DYT1 dystoni med grus och hopp

i nästan alla avseenden är Caleb Metherell en typisk 12-årig mellanskolestudent. Han älskar sport, Harry Potter, science fiction och videospelet Call of Duty. Men till skillnad från hans kolleger preteens, han har en försvagande ofrivillig rörelse sjukdom som kallas DYT1 dystoni.

DYT1 dystoni utvecklas vanligtvis i barndomen, även om det kan börja i tidig vuxen ålder och, mycket sällan, senare i livet. Det orsakas av en mutation i DYT1-genen som producerar ett onormalt protein. Det defekta proteinet stör kommunikationen i neuroner som styr muskelrörelse och muskelkontroll.

drygt hälften av de personer som har de fysiska symtomen på DYT1-dystoni utvecklar ofrivilliga rörelser, vilket resulterar i en allvarlig fysisk funktionsnedsättning. Tillståndet orsakar inte degeneration i hjärnan och påverkar inte en persons intelligens eller kognitiva förmågor.

Caleb, för en, är en bra student som älskar en bra ordlek. Men det tog lite tid—och flera hänvisningar till olika specialister-för Calebs föräldrar, Jim och Cassie Metherell, att hitta ett namn på deras sons oroande symtom. Det här är historien om deras resa som familj för att hitta en väg framåt.

en tidig utmaning

fram till fem års ålder var Caleb en frisk pojke utan tecken på sjukdomen. Men när han gick in i förskolan började han prata intermittent med en gruff röst, inte till skillnad från Clint Eastwoods. hans föräldrar skämtade om att han föll in i fel förskolepublik och blev en tuff kille.

den” tuffa killen ” moniker blev lite av en familj skämt eftersom det var så i strid med hans personlighet—han är en söt, kärleksfull pojke som tenderar att skämta runt och vara fånig. De ansåg inte att det var en allvarlig fråga först eftersom gruffness i hans röst inträffade endast sporadiskt och inte orsakade honom någon smärta eller svårighet. Deras husläkare kom överens om att problemet inte var allvarligt.

men Calebs röst förändrades långsamt på andra sätt. Han utvecklade röstbrott, ofta på den första vokalen, men inte varje gång han talade. Dessa röstbrott var slumpmässiga och oförutsägbara. Hans föräldrar misstänkte att han kunde ha en stamma. De konsulterade talpatologer och terapeuter, men talterapi hjälpte inte. Calebs röst började bryta på meningarnas första och sista ord och sedan på de hårda konsonanterna, och det började påverka hans tal. Ändå kunde Caleb ibland tala utan pauser och leda sin läkare och talspecialister att betrakta det som en typ av stamning.

”dystoni är ofta feldiagnostiserad, särskilt hos barn och ofta tidigt, delvis för att det är en ovanlig sjukdom och eftersom symtomen kan variera”, säger Calebs nuvarande neurolog, Jonathan W. Mink, MD, PhD, professor i pediatrisk neurologi och chef för avdelningen för barnneurologi vid University of Rochester Medical Center i New York. Dr Mink är också en kollega av American Academy of Neurology (FAAN).

” en av de förvirrande sakerna om dystoni är att den bara är närvarande under specifika uppgifter. Till exempel kan någon med dystoni ha svårt att gå men inga svårigheter att springa, hoppa över eller dansa. Den typen av specificitet leder ofta till förvirring bland vissa läkare som kanske inte har erfarenhet av dystoni,” förklarar Dr.Mink. ”De kanske tror att barnet som har problem med att gå men kan hoppa och springa bra kan ha ett psykologiskt problem.”

förutom sina talproblem utvecklade Caleb bisarra rörelser i samband med talbrytningarna—hans huvud och bagageutrymme böjde sig framåt med varje röstbrytning. Hans läkare kunde inte förklara det, men Caleb kunde fortfarande tala relativt tydligt och han kunde komma runt utan problem. Sedan, plötsligt, Caleb utvecklade svårigheter att stå upp. Hans kropp skulle vikas in i sig själv, inte till skillnad från en kringla twist.

Caleb insisterade på att han inte kände någon smärta. I själva verket säger Dr. Mink, ”smärta är inte vanligt vid DYT1-dystoni”, även om det kan förekomma i andra typer av dystonier.

Calebs tal försämrades gradvis under de kommande två åren, men utvecklingen av de ofrivilliga rörelserna i hans huvud och bagage inträffade snabbt. ”Han kunde inte gå utan att vara böjd hela vägen”, minns hans pappa.

 två pojkar står framför vattenfall
Caleb Metherell med yngre bror, Josh. Med DYT1 dystoni är stående rakt en utmaning. Med tillstånd av Metherell-familjen

nästan hälften av de personer som diagnostiserats med DYT1-dystoni utvecklar sammandragningar i benen; andra har onormala rörelser i armarna. Mycket få börjar med symtom i ansiktet eller stämbanden, säger Dr.Mink. ”Caleb var ovanligt i det började i hans röst, och när ett barn i hans ålder har ett röstproblem, DYT1 dystoni är förmodligen inte särskilt högt på listan över sannolika orsaker.”

sökandet efter lättnad

alltmer blev Calebs trunkala sammandragningar försvagande. Den första läkaren han såg föreskrev oxkarbazepin (Trileptal), ett antiseizurläkemedel som normalt ges för att förhindra kramper hos personer med epilepsi. Läkemedlet var effektivt för att stoppa de trunkala sammandragningarna under en tid. Men effekterna försvann så småningom, och hans läkare var ovillig att öka dosen på grund av risken för biverkningar.

Caleb började utveckla problem i hans höfter, händer och armar. Han kunde fortfarande gå och skriva, men både att gå och skriva var tröttsamt eftersom så många ytterligare muskler kontraherade samtidigt.

”dystoni är inte så mycket ett problem med att slå på muskler som att stänga av muskler”, förklarar Dr.Mink. ”Människor med generaliserad dystoni kan till exempel klämma saker med tummen och pekfingret, men dessa rörelser aktiverar muskler som verkar på handlederna och armbågen och kanske till och med axeln. Så medan de klämmer får de mycket överdriven muskelkontraktion. Detta kan göra enkla uppgifter svåra, ibland omöjliga, och med motsatta muskler som kontraherar samtidigt kan du få en vridningsrörelse. Obehandlad kan denna vridning och sammandragning förkorta och till och med knäppa senor och leda till permanent fysisk skada.”

genom sin forskning om Calebs symtom lärde Metherells om dystoni Medical Research Foundation (DMRF). Det var vid ungefär denna tid som de träffade Dr. Mink, och han föreslog att de skulle ta det genetiska testet för DYT1-dystoni på Cleveland Clinic.

diagnosen väcker fler frågor

Calebs mamma påminner om det ögonblick hon hörde att Caleb hade testat positivt för DYT1-dystoni. ”Det var ett bittert sött ögonblick”, säger hon. ”Det var som, Ja, Vi har äntligen en diagnos, men det var inte en vi ville höra.”

att leverera diagnosen är inte alltid lätt, erkänner Dr.Mink. ”Det är en svår konversation eftersom det finns mycket osäkerhet om tillståndet. Om jag har ett barn vars fot vänder sig in och jag diagnostiserar DYT1 dystoni, kan jag inte berätta för sin familj säkert att det alltid kommer att vara bara foten eller att det kommer att sprida sig till andra kroppsdelar. Det är frustrerande för familjer när jag säger att jag inte vet vad som kommer att hända; antingen kommer det att förvärras eller det är det inte. Det är lite otillfredsställande om du är förälder.”

progressionshastigheten är svår att förutsäga, Dr. Mink säger. ”Den snabbaste utvecklingen är vanligtvis under de första fem åren efter att symtomen börjar, och då når de flesta en platå och blir relativt stabila vid den tiden. Men det är svårt att förutsäga var det kommer att sluta och hur lång tid det tar att komma till den punkten.”Eftersom det är en ärftlig sjukdom, säger Dr.Mink,” jag ser syskon som har mycket olika progressionshastigheter och olika mönster för involvering av kroppen.”

DYT1 dystoni är ett autosomalt dominerande ärftligt tillstånd, vilket innebär att en person måste ärva endast en muterad gen från en förälder för att vara i riskzonen för tillståndet. Men bara ungefär en tredjedel av människor med den muterade genen fortsätter att utveckla några symtom på dystoni.

varför två tredjedelar av människor med mutationen inte visar några tecken på dystoni är ett mysterium, säger Dr.Mink. Den vanligaste teorin är att genmutationen gör en person mottaglig eller predisponerad för tillståndet, men någon annan utfällande faktor orsakar symtomen. Forskare har tittat på virus, andra genetiska och miljömässiga faktorer och till och med sociala situationer utan att hitta en specifik orsak.

vad som är mer säkert, säger Dr. Mink, är att behandlingsalternativen förbättras och forskare har fått en bättre förståelse för sjukdomen under de senaste fem till 10 åren.

”jag tror att vi kommer att fortsätta att se förbättringar som kommer att leda till mer enhetligt effektiva behandlingar”, säger Dr.Mink. ”Jag målar en bild av hopp eftersom det inte är en dödlig sjukdom, det är inte heller en degenerativ sjukdom. Det finns saker vi kan göra för att hjälpa.”

behandlingar som hjälper

botulinumtoxin (Botox) är det enda läkemedlet som godkänts av US Food and Drug Administration för dystoni. Det är mest effektivt för fokala dystonier-de som påverkar en enda kroppsdel som ögat (blepharospasm) eller handen (författarens kramp).

”botulinumtoxin har varit en gudagåva för några av de fokala dystonierna, men inte för dessa generaliserade dystonier”, som påverkar flera delar av kroppen, säger Mahlon DeLong, MD, professor i neurologi vid Emory University i Atlanta, som också är vetenskaplig chef för Dystonia Medical Research Foundation och en medlem av AAN. ”Vid denna tidpunkt är de läkemedel som vi har otillräckliga för de generaliserade formerna.”

det finns andra mediciner som läkare ordinerar, men vissa patienter drar nytta av dem och andra inte.

” det är inte ovanligt att vi börjar ett nytt läkemedel och har mycket hopp eftersom barnet verkar svara ganska bra, men då verkar de inte svara längre”, säger Dr.Mink. ”Detta kan vara ganska frustrerande för barn och deras familjer.”

Caleb ordinerades ett antiseizurläkemedel i kombination med baclofen, ett muskelavslappnande medel, för att lindra hans trunkala rörelser. Efter att kombinationen inte längre var till hjälp, ordinerades han trihexyfenidyl (Artane) för att behandla stelhet, skakningar och spasmer. Men han började uppleva mental dimmighet – en bieffekt i samband med drogen—så han avvänjas nu av det.

ett kirurgiskt ingrepp erbjuder hopp

när dystoni involverar hela kroppen—det som kallas generaliserad dystoni—djup hjärnstimulering (DBS) är ett alternativ, säger Dr.mink. Familjen överväger nu det alternativet för Caleb.

 fyra bilder: Boy batting i baseball, med Rochester Red Wings maskot, med bror och R2D2, med föräldrar på Universal Orlando Resort
vänster till höger: Caleb spelar baseball; vid en insamling för dystoniforskning i Rochester, NY; med R2D2 och bror Josh; och med föräldrarna Jim och Cassie på Universal Orlando Resort. Med tillstånd av Metherell-familjen

DBS innebär kirurgi för att placera fyra elektroder i en del av hjärnan som kallas basala ganglier, som är en del av hjärnans motorkrets. Elektroderna är anslutna till en pacemakerliknande enhet som sätts in i ett hålrum i bröstet. Enheten skickar elektriska signaler till hjärnan. Exakt hur det fungerar är okänt, men neurologer spekulerar i att den elektriska stimuleringen stör, avbryter eller korrigerar de felaktiga och överdrivna neuronavfyrningarna som instruerar fel muskler att komma i kontakt.

DBS användes först vid Parkinsons sjukdom, en störning som kännetecknas av svårigheter att sätta på musklerna och senare för generaliserad dystoni, ett tillstånd som utlöser onormal rörelse eftersom kroppen har svårt att stänga av musklerna.

Caleb och hans föräldrar är mest oroade över om det kommer att fungera för sin son och om riskerna med ett kirurgiskt ingrepp är värda att ta. DMRF hänvisade dem till en familj där tre av fyra barn diagnostiserades med och utvecklade symtomen på DYT1-dystoni. Två av barnen genomgick DBS som vuxna, och de tror att de har fått enorm nytta av det.

” för vissa former av dystoni, och DYT1 är förmodligen det bästa exemplet, kan DBS vara dramatiskt effektivt”, säger Dr.Mink. Både han och Dr. DeLong uppskattar att om patienten väljs korrekt och operationen utförs av ett erfaret team, ser cirka 80 procent av patienterna betydande fördelar. ”Det finns en 1 procent chans att patienter kommer att få en komplikation med blödning, vilket är det vi är mest oroade över”, säger Dr.DeLong. ”Infektion är alltid en möjlighet, men relativt sett är detta ett säkert förfarande och fördelen är enorm för dessa patienter.”

båda neurologerna har sett mycket funktionshindrade och rullstolsbundna patienter gå och fungera med små eller inga tecken på dystoni efter DBS-operationen. Symtomen på sjukdomen verkar vara reversibla om de fångas innan fysisk skada är permanent, och det finns vissa bevis för att yngre patienter får mest nytta av det.

Dr. Mink tillägger att 20 procent av patienterna inte upplever betydande fördelar. Eftersom förväntningarna är så höga, säger han, kan ett dåligt resultat vara mycket nedslående.

så Caleb och hans föräldrar står inför ett svårt beslut. ”Vi studsar varje IDE av Caleb och låter honom få en röst i sin omsorg”, säger Calebs pappa. ”Fram till den här tiden har han inte varit alltför intresserad , men nyligen började han uttrycka intresse.

” ingen av läkemedlen har hjälpt till med hans vokaldystoni, och jag vill att han ska ha en röst och kunna umgås och prata i telefon med vänner och familj och kunna sjunga. Jag vill att han ska kunna springa och cykla med sina vänner och spela sport och bara njuta av att vara barn,” tillägger han.

Metherells är tacksamma för det stöd de har fått från sina vänner, dmrf-samhället och Dr.Mink. När det gäller Caleb närmar han sig sitt tillstånd-och vägen framåt med grus och hopp.

för närvarande använder 12-åringen en rullstol för att komma runt och har en assistent som hjälper honom att ta anteckningar och ta sig till olika klassrum i skolan. Caleb har mycket liten användning av sin vänstra arm och hand och kan inte skriva med sin högra hand längre. Han har svårt att tala, och det är svårt för människor att förstå honom. Lyckligtvis, hans yngre bror och bästa kompis, Josh, förstår mycket av vad han säger och är en ivrig översättare. Även när Caleb blir mer funktionshindrad av symtomen spelar han ner sin funktionshinder.

” om jag pratade med ett barn som bara diagnostiserades med dystoni, skulle jag säga att jag inte skulle oroa mig eller tänka på de dåliga sakerna, för om du gör det har du inte mycket av en bra dag. Jag skulle också säga att om du håller dig positiv och tänker på den ljusa sidan, som jag, kommer du att ha en bra dag.

”dystoni påverkar nästan allt, och det gör det så att jag ibland rör mig okontrollerat,” tillägger han, ”och det är ganska mycket det.”

de andra Dystonierna

  • cervikal dystoni (spasmodisk torticollis): en typ av dystoni som påverkar nackmusklerna. Det kan skapa problem med att vrida huvudet och nacken från sida till sida.
  • blefarospasm: denna typ av dystoni orsakar ofrivillig sammandragning av ögonlocken. Det kan orsaka att ögonlocken stängs ofrivilligt och under obestämd tid.
  • Oromandibulär dystoni: En dystoni i käken, läpparna och/eller tungan. Det kan göra att äta och svälja mycket komplicerat eftersom käken kan hållas öppen eller stängd under tidsperioder.
  • spasmodisk dysfoni: en dystoni i stämbanden. Det kan orsaka symtom som tal som vacklar, tal som låter som en viskning eller tal som är tveksamt.
  • Writer ’ s cramp (occupational dystonia): en dystoni som påverkar musklerna i handen och underarmen. Det utlöses genom att försöka skriva eller utföra andra finmotoriska handfunktioner.

Share

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.